Злокачественные новообразования женских половых органов. Новообразования наружных половых органов

Опухоли полового члена

Доброкачественные опухоли . Доброкачественные новообразования полового члена делятся на эпителиальные и неэпителиальные. Неэпителиальные доброкачественные опухоли полового члена встречаются довольно редко и могут происходить из любой ткани. Это гемангиомы, лимфангиомы, нейрофибромы, фибромы, липомы, миомы, энхондромы кавернозных тел и др. Диагностика основывается на визуальном исследовании, пальпации и биопсии. Заболевание может вызывать косметический дефект, искривление полового члена, боли, реже - нарушение эрекции. С дифференциальнодиагностической целью показано гистологическое исследование биопсийного материала. Наличие доброкачественной опухоли позволяет проводить органосохраняющее хирургическое лечение (иссечение ее в пределах здоровых тканей). Большинство эпителиальных опухолей полового члена расцениваются как предраковые заболевания.

Папилломы - наиболее часто встречающиеся эпителиальные новообразования. Среди папиллом могут быть выделены вирусные и невирусные. Вирусные папилломы, или остроконечные кондиломы, представляют, в сущности, самостоятельную венерическую болезнь [Баженова А. А., Шабад А. Л., 1975]. Вирусная природа остроконечных кондилом была доказана прививкой бесклеточного фильтрата. Контагиозность и распространение этого заболевания половым путем подтверждены Б. А. Теохаровым (1962), А. Л. Шабадом (1963). Из-за длительности инкубационного периода, который составляет от 1 до 6 мес, не всегда представляется возможность установить источник заражения. Диагностика заболевания не представляет трудностей. Вирусные папилломы появляются у мужчин спустя 1-6 мес после случайной половой связи. Остроконечные кондиломы развиваются на головке полового члена и на внутреннем листке крайней плоти. Преимущественное место их локализации - венечная борозда, область уздечки, наружное отверстие уретры, ладьевидная ямка. Вначале кондиломы имеют диаметр около 0,1 мм. Затем они увеличиваются и приобретают характерный вид. Это ворсинчатые, остроконечные, безболезненные образования, как правило, множественные. Иногда, сливаясь, они достигают огромной величины. Поверхность кондилом сухая или влажная, легкоранимая. Располагаются они поверхностно, и основание их не имеет признаков инфильтрации. Однако при присоединении инфекции кондиломы могут некротизироваться, распадаться и изъязвляться. Возникает воспаление окружающих тканей, присоединяются зуд, боль, гноетечение из препуциального мешка, воспалительная реакция регионарных лимфатических узлов. В таком случае бывает трудно отличить кондилому от рака полового члена. Окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании биопсийного материала. В типичном случае обнаруживаются сравнительно тонкий слой эпителия без признаков гиперкератоза, хорошо развитая соединительнотканная строма с обильной сосудистой сетью и межклеточным отеком мальпигиева слоя.

Лечение. Мелкие вирусные папилломы полового члена (диаметром от 1 до 2 мм) можно подвергать электрокоагуляции. В остальных случаях показано их иссечение электроножом под местной инфильтрационной анестезией. При обширных разрастаниях вирусных папиллом на внутреннем листке крайней плоти следует произвести круговое иссечение ее. Во всех случаях обязательным является гистологический контроль.

Профилактика вирусных папиллом заключается в личной гигиене, в упорядочении половой жизни и выявлении источника заражения.

Предраковые заболевания . Невирусные папилломы являются предраковым заболеванием и развиваются в закрытом препуциальном мешке при фимозе. Они могут локализоваться на венечной борозде, вблизи ее на головке и на внутреннем листке крайней плоти. Они имеют широкое подвижное основание и ворсинчатую поверхность или грибовидную форму. Инфильтрация подлежащего участка кожи определяется при присоединении инфекции или при малигнизации. Папилломы невирусного происхождения диагностируются крайне редко, так как скрыты крайней плотью, развиваются бессимптомно и распознаются уже в стадии малигнизации. Окончательный диагноз может быть установлен только при биопсии. При гистологическом исследовании в редких наблюдениях обнаруживают строение типичной кожной папилломы. Чаще выявляются признаки малигнизации. В случае диагностирования типичной невирусной папилломы показано иссечение ее в пределах здоровых тканей. Профилактика невирусных папиллом заключается в гигиене препуциальной полости и раннем устранении фимоза.

Кожный рог. По внешнему виду напоминает рог животных или гипертрофированный ноготь. Выпуклая поверхность гладкая, плотная. Вогнутая сторона хрупкая, крошащаяся. Заболевание развивается при склонности организма к кератозам. Кожный рог представляет собой гиперплазию и метаплазию сосочкового слоя кожи. Эпителиальные тяжи клеток могут врастать в подлежащую ткань и малигнизироваться.

Эритроплазия Кейра . Заболевание начинается с появления на головке полового члена ярко-красной бляшки с бархатистой, слегка шероховатой поверхностью. Формы и размеры образования долго не изменяются. При гистологическом исследовании в типичных случаях выявляются гипоплазия зернистого и рогового слоев и васкуляризация подлежащей ткани. Эпителиальные клетки имеют веретенообразную или овальную форму. При малигнизации наблюдаются атипизм и полиморфизм клеток. Малигнизация эритроплазии начинается с изъязвления папилломатозных пролифераций.

Лейкоплакия . Это белесоватые участки с гладкой поверхностью и строго очерченными границами, которые появляются на головке полового члена, вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала и нередко распространяются на ладьевидную ямку. Лейкоплакия возникает вследствие очагового гиперкератоза. На поверхности, пораженной лейкоплакией, нередко появляются трещины, изъязвления, которые рубцуются и нередко приводят к сужению наружного отверстия уретры. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием биопсийного материала. Выявляются хроническое воспаление, гиперкератоз, васкуляризация подлежащей ткани, лимфоцитарная инфильтрация.

Лечение предраковых заболеваний полового члена начинают после обязательной биопсии пораженного участка, с помощью которой окончательно устанавливается возможность малигнизации. При отсутствии злокачественного перерождения проводят органосохраняющее оперативное лечение (иссечение новообразования в пределах здоровых тканей, циркумцизию). При упорном рецидивировании заболевания производят резекцию или ампутацию головки полового члена в сочетании с близкофокусной рентгенотерапией. Лучевая терапия может применяться как самостоятельный метод лечения при лейкоплакии полового члена ввиду трудности оперативного удаления пораженного участка. Больные с предраковыми заболеваниями должны пройти соответствующее лечение и находятся на диспансерном учете. Профилактика заключается в ликвидации фимоза и соблюдения гигиены.

Злокачественные опухоли делятся на эпителиальные (раки) и неэпителиальные (сосудистые, соединительнотканные, пигментные опухоли и др.).

Злокачественные опухоли неэпителиального происхождения встречаются крайне редко. В мировой литературе имеется менее 100 наблюдений [Баженова А. П., Шабад А. Л., 1975]. Среди злокачественных опухолей неэпителиального происхождения чаще других возникают саркомы (ангиосаркомы, миосаркомы, нейросаркомы). Реже выявляются пигментные опухоли (меланосаркомы, меланомы), которые возникают из пигментных пятен и пигментированных папиллом кожи полового члена. Диагностика основывается на анамнезе, пальпации и цитологическом исследовании или биопсии. Биопсия абсолютно противопоказана при пигментных опухолях из-за опасности бурной диссеминации опухолевых клеток.

Клинически опухоль определяется как плотный узел в кавернозном теле головки полового члена. Нередко наблюдаются отечность, болезненность, нарушение половой функции. Частым симптомом опухоли кавернозных тел является приапизм. Опухоли метастазируют, как правило, в регионарные, но могут появляться и в отдаленных лимфатических узлах. Меланомы и меланосаркомы быстро прорастают кавернозные тела и сосуды, в связи с чем уже на ранних этапах развития появляются метастазы в легких, печени, костях и других органах.

Лечение должно быть комбинированным. Хирургическое лечение заключается в ампутации полового члена и двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии. После операции проводят облучение области культи полового члена и паховых областей. Прогноз в большинстве случаев неутешителен. Лишь при своевременном оперативном вмешательстве он относительно благоприятен.

Рак . Среди злокачественных образований полового члена чаще других встречается рак. В нашей стране рак полового члена составляет 0,5% от всех раковых заболеваний у мужчин. В Европе и Северной Америке он встречается примерно в 1% от всех раковых заболеваний у мужчин, в то время как в странах Азии, Африки и Латинской Америки занимает одно из первых мест среди онкологических заболеваний у мужчин.

Этиология рака полового члена недостаточно ясна. Возникновение его большинство исследователей связывают с воздействием на кожу головки полового члена или внутреннего листка крайней плоти разлагающейся смегмы, обладающей канцерогенными свойствами. Смегма вырабатывается железами, расположенными в области венечной борозды и внутреннего листка крайней плоти. Канцерогенное действие смегмы неоднократно доказано в эксперименте.

Определенное значение придается описанным выше предраковым заболеваниям, особенно папилломам, лейкоплакии, кожному рогу, эритроплазии Кейра и др.

В патогенезе рака полового члена основное значение принадлежит застою содержимого препуциального мешка, возникающему чаще всего при фимозе. Присоединение инфекции, длительные воспаления, скопление продуктов распада смегмы способствует развитию заболевания. Поэтому у 60-80% больных раком полового члена наблюдается врожденный фимоз.

Различают 2 макроскопические формы рака полового члена - экзофитную (папиллярная, грибовидная) и эндофитную (узловатая, язвенная). А. П. Баженова и А. Л. Шабад (1975) считают, что любая форма рака при распаде может приобрести язвенный характер.

Особенностью рака полового члена являются воспалительные изменения в самой опухоли, а также гиперпластические процессы в окружающих тканях. Микроскопически рак полового члена представляет собой плоскоклеточный рак с той или иной степенью ороговения.

Клиническая картина. Начальные стадии рака полового члена протекают скрыто, как правило, внутри крайней плоти при фимозе. Заболевание может начинаться с появления папилломы, эрозии, язвочки, уплотнения, которые не причиняют физических страданий больному. Присоединение инфекции, распад опухоли, прорастание ее в крайнюю плоть, появление жжения, зуда, значительное увеличение головки полового члена приводят больного к врачу. Рост опухоли или распространение воспалительного инфильтрата могут вызвать сдавление наружного отверстия уретры и странгурию. Поражение кавернозных тел проявляется болезненной эрекцией, а иногда приапизмом. Регионарными лимфатическими узлами, куда прежде всего метастазирует рак полового члена, являются пахово-бедренные и подвздошные. Однако примерно в 50% наблюдений увеличение регионарных лимфатических узлов обусловлено воспалительной инфильтрацией в раковой опухоли и окружающих тканях. Метастазы в отдаленные органы (печень, легкие) при раке полового члена редки.

При прорастании кавернозных тел метастазы могут распространяться в глубокие тазовые и подвздошные лимфоузлы.

Классификация. Злокачественные опухоли полового члена классифицируются по системе TNM.

Т - первичная опухоль: Т1 - опухоль менее 2 см в диаметре, без инфильтрации; Т2 - опухоль размерами от 2 до 5 см с незначительной инфильтрацией подлежащих тканей; Т3 - опухоль размерами более 5 см или меньше, но с прорастанием пещеристых тел; Т4 - опухоль прорастает в соседние ткани и органы. N - метастазы в лимфатические узлы (оцениваются по локализации и смещаемости: N1 - увеличенные, смещаемые паховые лимфоузлы с одной стороны; N2 - увеличенные, смещаемые паховые лимфоузлы с обеих сторон; N3 - увеличенные с обеих сторон несмещаемые паховые лимфоузлы; М - метастазы в отдаленные органы: М0 - метастазы в отдаленные органы отсутствуют; Ml - метастазы в отдаленные органы имеются.

Диагностика рака полового члена нередко затруднена. Окончательный диагноз ставится на основании данных биопсии органа, а также увеличенных лимфоузлов или цитологического изучения их пунктата. Следует проводить дифференциальную диагностику рака с рядом воспалительных заболеваний (туберкулез, сифилис, язвенный баланопостит), с предраком полового члена. В таких случаях помогают цитологическое исследование мазков-отпечатков, проведение специфических реакций (Манту, Вассермана) и биопсии, при которой кусочки ткани следует брать из глубины опухоли.

Лечение рака полового члена зависит от стадии, проводится с учетом прорастания и инфильтрации тканей полового члена, а также от наличия метастазов. Применяются лучевая или радиевая терапия, хирургическое лечение (удаление опухоли и лимфогенных метастазов) и комбинированный метод с использованием лучевого воздействия и оперативного вмешательства. В начальных стадиях рекомендуются циркумцизия и проведение близкофокусной или радиевой (внутритканевой, аппликационной) терапии. Круговое иссечение крайней плоти также оправдано при расположении опухоли в ее листках. При ограниченном росте опухоли показано иссечение ее электроножом в пределах здоровых тканей. При интактной головке полового члена рекомендуется операция Сапожкова (полное удаление кожи полового члена с погружением скальпированного полового члена под кожу мошонки). Применяется также резекция головки или части полового члена по В. Н. Шевкуненко. Однако все большее признание получает комбинированное лечение рака полового члена.

При прорастании опухоли в кавернозные тела при наличии метастазов в регионарные лимфоузлы показаны близкофокусная рентгенотерапия или телегамматерапия на первичную опухоль с последующей ампутацией полового члена и двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией (операцией Дюкена). В более запущенных случаях удаляются не только пахово-бедренные, но и подвздошные лимфоузлы. А. И. Страшинин (1953) рекомендует облучать одновременно первичную опухоль и пахово-бедренную область, укладывая половой член на соответствующую паховую область.

Прорастание рака полового члена в органы мошонки является показанием к эмаскуляции - удалению единым блоком полового члена, мошонки, яичек с придатками и подшиванию уретры в линию шва. При наличии единичных отдаленных метастазов возможно их оперативное удаление. При множественных отдаленных метастазах показаны паллиативные операции, химиотерапия, которая в отдельных случаях может продлить больным жизнь. Оперативное лечение сочетается с пред- и послеоперационной лучевой терапией на область первичного опухолевого очага и регионарных лимфатических узлов.

Прогноз зависит от стадии заболевания. При комплексном лечении 5-летняя выживаемость наблюдается у 60-70% больных. При наличии регионарных метастазов прогноз чаще неблагоприятный.

Профилактика рака полового члена заключается в тщательном соблюдении гигиены препуциального мешка, в ранней ликвидации фимоза, в своевременном выявлении и лечении предраковых заболеваний.

Опухоли мочеиспускательного канала

Опухоли мочеиспускательного канала делятся на доброкачественные и злокачественные. Наиболее часто они встречаются в возрасте 20-30 лет.

Доброкачественные опухоли могут исходить из слизистой оболочки уретры и ее желез (папилломы, полипы, остроконечные кондиломы) или же берут свое начало из других тканей (фибромы, миомы, фибромиомы, нейрофибромы, ангиомы).

Папилломы уретры - это сосочковые образования с ворсинчатой поверхностью, располагающиеся на широком основании или длинной ножке одиночно или группой по задней стенке уретры у наружного ее отверстия. Папилломы, как правило, имеют мягкоэластическую консистенцию и четко отграничены от окружающей слизистой оболочки.

Ангиомы образуются в результате гиперплазии капилляров, представляют собой синевато-красные образования, бледнеющие при надавливании, располагающиеся у наружного отверстия уретры. Ангиомы следует различать с варикозно-расширенными венами подслизистого слоя, которые могут обнаруживаться по всему просвету уретры, но чаще всего в предстательной ее части у семенного бугорка. Варикозно-расширенные вены мочеиспускательного канала могут быть причиной гематоспермии.

Фибромы, миомы, фибромиомы встречаются у мужчин очень редко. Развиваясь в фиброзно-мышечном слое уретры, они выпячиваются на ножке в просвет ее. Консистенция их плотная, эластическая; несмотря на то, что они растут медленно, могут вызывать расстройства мочеиспускания.

Клиническая картина доброкачественных опухолей уретры зависит от их локализации. Основными симптомами заболевания являются расстройства мочеиспускания (затрудненное мочеиспускание, разбрызгивание струи, учащенные позывы); гематурия (начальная и терминальная). С присоединением инфекции возможно появление дизурии и гнойных выделений из уретры. При поражении задней части уретры наблюдается еще более выраженная дизурия, могут появляться болезненные семяизвержение, гематоспермия, беспричинные эрекции, приапизм.

Диагностика основана на тщательном осмотре и пальпации полового члена, уретроскопии. При невозможности проведения уретроскопии показана уретрография. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики требуется биопсия.

Лечение доброкачественных опухолей должно быть радикальным. Следует иссекать опухоль в пределах здоровых тканей. При расположении опухоли у наружного отверстия мочеиспускательного канала возможно ее иссечение под местной новокаиновой анестезией. При наличии опухоли в проксимальных отделах уретры показана резекция уретры вместе с опухолью. Значительные трудности представляет хирургическое лечение распространенного папилломатоза уретры. В то же время паллиативные мероприятия (прижигания растворами серебра нитрата и поверхностная электрокоагуляция) приводят лишь к временному эффекту и грозят малигнизацией опухоли. Поэтому нередко приходится прибегать к резекции висячей части уретры. При радикальном лечении прогноз благоприятный.

Злокачественные опухоли . Рак мочеиспускательного канала относится к редким заболеваниям. Этиология его пока остается неясной. Факторами, способствующими его возникновению, считают уретриты, стриктуры, свищи. Иногда малигнизации подвергаются некоторые доброкачественные новообразования уретры, гиперкератозы. У большинства больных рак развивается из слизистой оболочки кавернозной части уретры на фоне лейкоплакии и плоскоклеточной метаплазии и поэтому почти всегда является плоскоклеточным, с ороговением и без него.

Выделяют 2 макроскопические формы рака мужской уретры: ворсинчатую и инфильтрирующую. Опухоль может поражать пенальную бульбо-мембранозную и предстательную части уретры. Чаще рак поражает бульбо-мембранозную часть и переднюю часть уретры, гораздо реже располагается в предстательной ее части. В начале развития опухоли мочеиспускательного канала могут метастазировать в паховые лимфатические узлы. Прорастание опухолью спонгиозного тела и окружающих тканей, особенно в бульбо-мембранозной части уретры, может сопровождаться появлением метастазов в тазовых и забрюшинных лимфатических узлах.

Клиническая картина может зависеть от основного заболевания уретры, на фоне которого возникает рак (стриктура, хронический уретрит, наличие доброкачественной опухоли уретры). При первичном заболевании симптоматика вначале скудная. Отмечаются жжение, зуд в уретре, нестойкая дизурия. Затем эти явления становятся постоянными, затрудняется мочеиспускание. Появляются выделения из уретры (вначале серозные, затем кровянистые или гнойные при инфицировании слизистой оболочки). Могут иметь место мучительные эрекции. Рост опухоли сопровождается инфильтрацией окружающих тканей, возникновением конгломератов плотных узлов в паховых областях, которые могут быть поражены не только бластоматозным, но и воспалительным процессом. Появляются постоянные боли в промежности. Может наступить задержка мочи, при которой катеризация сопровождается уретроррагией. Непроходимость уретры ведет к мочевой инфильтрации, образованию абсцессов и свищей. Моча становится мутной и зловонной. Постепенно опухоль разрушает наружные половые органы, может переходить на предстательную железу, промежность, лобковые и седалищные кости. В этом периоде метастазы появляются в тазовых, забрюшинных лимфоузлах, а также в легких, печени и других органах. Блокирование лимфатических путей приводит к отеку мошонки и полового члена.

Диагностика рака мочеиспускательного канала в начальном периоде его развития затруднена. Важное значение имеют осмотр, пальпация, цитологическое исследование отделяемого из уретры, уретроскопия, уретрография, биопсия. Экскреторная урография, лимфография и флебография, УЗИ и ядерно-магнитнорезонансная томография позволяют диагностировать метастазы.

Лечение рака мочеиспускательного канала комбинированное. Применяются хирургические методы и лучевая терапия. При поражении ладьевидной ямки производится частичная ампутация полового члена с захватом 1,5-2 см здоровых тканей. При расположении опухоли в пенальной части уретры рекомендуется ампутация полового члена. При поражении бульбо-мембранозной части мочеиспускательного канала показана эмаскуляция (удаление полового члена, мошонки и ее органов) с промежностной уретрокутанеостомией. Оперативное лечение следует сочетать с лучевой терапией на послеоперационный рубец (от 20 до 30 Дж/кг). Если после удаления первичного очага опухоли паховые лимфатические узлы уменьшаются, становятся мягкими и подвижными, то это свидетельствует о воспитательной аденопатии. Плотные малоподвижные безболезненные лимфатические узлы подлежат оперативному удалению (операция Дюкена) с последующей лучевой терапией.

Прогноз при раке мочеиспускательного канала неблагоприятный ввиду появления у большинства больных метастазов в первую половину года после операции.

Профилактика рака уретры состоит в своевременном лечении воспалительных заболеваний, стриктур мочеиспускательного канала и радикальном удалении доброкачественных опухолей ее.

Опухоли мошонки

Первичные опухоли мошонки являются редким заболеванием. В отечественной литературе описаны единичные наблюдения доброкачественных опухолей мошонки: лимфангиомы [Гораш В. А., 1909], гемангиомы [Гурецкий Л. А., 1936], хондрофибромы [Гольдин Г. И., 1937], фибромиомы [Жиляев И. Ф., 1938], липомы [Донин В. И., 1958]. Гораздо чаще на мошонке наблюдаются серозные, атероматозные и дермоидные кисты [Айдаров А. А., 1977].

Злокачественные опухоли мошонки также встречаются не часто. А. П. Баженова, А. Л. Шабад (1975) за 10 лет приводят лишь 3 наблюдения злокачественных опухолей мошонки. Чаще других встречаются опухоли эпителиального происхождения, в основном плоскоклеточный рак, который описан у мужчин с мацерациями мошонки при наличии мочевых и гнойных свищей. Рак мошонки довольно быстро метастазирует в пахово-бедренные лимфатические узлы. Значительно реже имеют место саркоматозные опухоли мошонки (липосаркома, рабдомиосаркома, лейомиосаркома).

Следует помнить о том, что иногда возможны переход раковой опухоли полового члена на кожу мошонки, прорастание мошонки злокачественным новообразованием, исходящим из яичка или его придатка, а также метастазирование опухолей внутренних половых органов.

Лечение. Доброкачественные опухоли подлежат оперативному вылущиванию или иссечению с последующим обязательным гистологическим исследованием. При злокачественных новообразованиях применяется комбинированное оперативное лечение. При поражении опухолью только кожи ограничиваются иссечением первичного очага с захватом здоровой кожи в пределах 5 см. При прорастании новообразования в клетчатку и оболочки яичка необходимо удаление половины мошонки с ее содержимым (гемискроторхиэктомия). Если опухоль переходит на противоположную сторону мошонки, то возможно ее полное удаление с последующей пластикой кожного дефекта. Пахово-бедренную лимфаденэктомию (операцию Дюкена) производят на стороне поражения или с обеих сторон. Оперативное удаление опухоли во всех случаях сочетают с лучевой терапией на область первичного очага и метастазов.

Профилактика заключается в личной гигиене, в своевременном выявлении и оперативном лечении доброкачественных опухолей мошонки.

Опухоли яичка

Доброкачественные опухоли яичка являются казуистической редкостью и составляют лишь 0,8% от всех новообразований. Среди них встречаются тератома, липома, хондрома и фибромиома. Однако все эти опухоли следует считать потенциально злокачественными, так как они могут малигнизироваться.

Поданным Е. Б. Маринбаха (1972 г), в 98,2% случаев опухоли яичка являются злокачественными. Они составляют 1-2% от всех злокачественных новообразований у мужчин, занимая по частоте одно из последних мест в онкологии. Чаще опухоль возникает в возрасте от 17 до 45 лет, т. е. в период наибольшей гормональной и репродуктивной активности, и значительно реже наблюдается у детей и стариков.

Этиология. Экспериментальными работами И. О. Михаловского (1928), В. М. Бреслера (1959), В. П. Коноплева (1963), клиническими наблюдениями И. Ф. Юнды (1967), Л. П. Имшинецкой (1970), В. И. Шилова (1961), Е. Б. Маринбаха (1972) показано, что ведущим фактором в возникновении злокачественных опухолей яичка являются гормональные нарушения во взаимодействии между гонадотропной функцией гипофиза и функцией яичка.

Гипогонадизм вызывает растормаживание гипоталамо-гипофизарной системы, что ведет к повышенной выработке гонадотропинов, которые усиливают стимуляцию яичек. Гиперстимуляция гонадотропинами способствует атипическому росту и развитию в яичке злокачественной опухоли. Гипогонадные состояния могут быть врожденными (крипторхизм, рудиментарные яички, гипоплазия, дисгенезия половых желез и др.) или приобретенными (вследствие перенесенных орхитов, различных видов травм, интоксикаций и др.).

По нашим данным, в качестве предшествующих заболеваний у больных со злокачественными опухолями яичек наиболее часто выявлялись крипторхизм, травма (в том числе предшествующие операции в пахово-мошоночной области) и воспалительные заболевания яичек с последующей гипоплазией.

Патологическая анатомия. По морфологическим признакам злокачественные новообразования яичка делят на 2 группы: герминогенные и негерминогенные.

Герминогенные опухоли развиваются из клеток семенного эпителия. Негерминогенные опухоли происходят из других элементов ткани яичка. Частота герминогенных опухолей составляет 95-97%. Эти новообразования часто имеют неоднородную структуру, встречаются комбинации нескольких видов опухолей. Поэтому для удобства клиницистов, руководствуясь клинико-морфологическим принципом с учетом чувствительности к лучевой терапии и различным химиопрепаратам, Е. Б. Маринбах объединяет многочисленные варианты герминогенных опухолей яичек в 4 группы: 1) семинома, 2) тератобластома и (или) эмбриональный рак с семиномой или без нее, 3) тератобластома и(или) эмбриональный рак и хорионэпителиома с семиномой или без нее, 4) хорионэпителиома с семиномой или без нее.

Семинома - плотная дольчатая опухоль, чаще беловато-серого цвета с блестящей на разрезе поверхностью, происходящая из эпителия семенных канальцев. При гистологическом исследовании в ткани типичной семиномы обнаруживаются крупные с округлыми очертаниями клетки, в которых видны большие центрально расположенные ядра. В строме опухоли отмечаются лимфоидная инфильтрация и гранулематозная реакция. Вариантами семиномы являются анапластическая семинома, отличающаяся клеточным полиморфизмом, и сперматоцитарная семинома, состоящая из клеток, напоминающих сперматогонии и сперматоциты.

Хорионэпителиома относится к наиболее злокачественным опухолям яичка, отличается быстрым ростом с разрушением сосудов и образованием очагов геморрагического некроза. Опухоль плотная, поверхность разреза представляется пестрой. По микроскопическому строению имеет сходство с ворсинками хориона или может характеризоваться цито- или синцитиотрофобластической дифференцировкой.

Тератобластома - плотная, бугристая опухоль. На поверхности разреза определяются множественные кисты, наполненные желтоватой жидкостью или кровью. Тератобластома может развиваться из всех 3 зародышевых листков. При микроскопическом исследовании определяются элементы тератомы (дифференцированная ткань эктодермы, эндодермы или мезодермы), одновременно обнаруживаются и участки недифференцированной ткани.

Анапластическая тератобластома (эмбриональный рак) имеет мягкую консистенцию и пеструю поверхность среза из-за наличия участков некроза. Относится к наиболее зрелым опухолям и состоит из низкодифференцированных, атипичных клеток, которые образуют эпителиальные пласты или железистые структуры.

Негерминогенные опухоли могут быть специфическими и неспецифическими и составляют 3-4% всех новообразований яичка.

Специфические негерминогенные опухоли исходят из специфических элементов ткани яичка. Выделяют лейдигому, возникающую из гландулоцитов яичка, и сертолиому, которая образуется из сустентоцитов.

Неспецифические негерминогенные опухоли берут начало из сосудов, нервов и других элементов стромы (рабдомиосаркома, миксофибросаркома, ретикулосаркома и др.). Крайне редко наблюдаются опухоли вторичные, в яички может метастазировать рак предстательной железы.

Большинство опухолей метастазируют лимфогенным путем. Гематогенное метастазирование характерно для хорионэпителиомы, способной к инвазии в кровеносные сосуды. Злокачественные опухоли яичка имеют тенденцию к быстрому метастазированию. По данным D. Skinner и соавт. (1981), в момент обращения у 25% больных с семиномой и 66% больных с несеминомными опухолями определяются регионарные и отдаленные метастазы. В первую очередь метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы, расположенные в зоне эмбриональной закладки яичек, в области почечных сосудов, спереди от аорты и нижней полой вены до уровня отхождения нижней брыжеечной артерии. Во вторую очередь метастазы появляются в лимфатических узлах, расположенных вдоль дистальной части брюшной аорты и по ходу подвздошных сосудов. Далее опухоль может метастазировать в средостение, легкие, мозг, кости, печень и другие органы, так как по лимфатическим путям опухолевидные эмболы попадают в грудной проток, венозную систему и общий кровоток (вторичное гематогенное распространение метастазов). Наиболее злокачественные элементы опухоли метастазируют раньше других. Поэтому нельзя по гистологической структуре метастазов судить о строении первичной опухоли.

Клиническая картина. Опухоль яичка чаще развивается незаметно для больного. Клиническая картина характеризуется наличием местных, общих и редких симптомов заболевания. Первым проявлением заболевания может быть чувство дискомфорта, тяжести, давления в пораженном яичке. Позднее появляется боль, которая является следствием значительного повышения внутритестикулярного давления, прорастания белочной оболочки яичка или элементов семенного канатика и нередко служит признаком запущенности заболевания. Боль может иррадиировать в пах, бедро и поясницу еще до появления метастазов. Указанные местные симптомы приковывают внимание больных, и они могут обнаружить у себя уплотнение или опухоль яичка. По мере роста опухоли яичко увеличивается, становится плотным, бугристым; появляется спаянность с кожей мошонки. При крипторхизме заболевание проявляется болью, припухлостью и уплотнением в проекции яичка. Опухоль нередко сопровождается вторичной водянкой оболочек яичка, что значительно затрудняет диагностику. Постепенно присоединяются общие симптомы заболевания: слабость, вялость, повышенная утомляемость, субфебрильная температура тела. Могут иметь место и гормональные нарушения, которые проявляются понижением половой активности, гинекомастией. При лейдигоме, продуцирующей андрогены, наблюдается преждевременное половое созревание. Сертолиома может сопровождаться гиперэстрогенемией, признаками феминизации.

Метастазирование опухоли в регионарные и отдаленные лимфоузлы и органы проявляется отеками нижних конечностей, варикоцеле, гематурией, желтухой и другими редкими симптомами.

Классификация. Опухоли яичка классифицируются по системе TNM.

Т - первичная опухоль: Т1 - опухоль не выходит за пределы белочной оболочки и не деформирует яичко; Т2 - опухоль деформирует яичко, не прорастая белочную оболочку; Т3 - опухоль выходит за пределы белочной оболочки, прорастая придаток; Т4 - опухоль прорастает мошонку. N - метастазы в регионарные лимфоузлы: N1 - регионарные метастазы не прощупываются, но обнаруживаются рентгенологически; N2 - регионарные метастазы прощупываются. М - отдаленные метастазы: Ml -метастазы в отдаленных лимфоузлах; М2 - метастазы в отдаленных органах; М3 - метастазы в отдаленных лимфатических узлах и органах.

Диагностика складывается из данных анамнеза, осмотра, пальпации, лабораторных исследований, радионуклидной диагностики, УЗИ, ядерно-магнитнорезонансной томографии для диагностики метастазов и биопсии.

В большинстве наблюдений осмотр и пальпация позволяют установить наличие опухоли яичка. При этом у 10-15% больных выявляются увеличение и болезненность молочных желез (гинекомастия). При поражении неопустившегося яичка решение вопроса о наличии опухоли затрудняется. При этом необходимо тщательно осмотреть и пальпировать область пахового канала, а также подвздошную область в положении стоя, в расслабленном состоянии и при напряжении брюшного пресса. Наличие водянки оболочек яичка также затрудняет диагностику. При этом следует произвести диафаноскопию мошонки. При подозрении на опухоль рекомендуется пункция оболочек яичка с последующей пальпацией его и обязательным цитологическим исследованием полученной жидкости. Пальпацию забрюшинных лимфатических узлов и области ворот почки (пути лимфогенного метастазирования) производят обычно натощак, после опорожнения кишечника с помощью клизмы, поставленной накануне вечером и утром в день обследования.

Клинические исследования крови и мочи не отражают особенности опухолевого процесса. Из лабораторных методов исследования при диагностике опухолей яичка имеет значение определение хорионического гонадотропина в моче и эмбриоспецифического γ-глобулина (фетопротеина) в крови больных. Высокая экскреция с мочой хорионического гонадотропина (свыше 100 МЕ/л) характерна для хорионэпителиомы яичка или неоднородной опухоли, содержащей элементы хорионэпителиомы. Е. Б. Маринбах (1975) обнаруживал отсутствующий в норме фетопротеин в крови у больных с опухолями яичка неоднородного строения, в то время как у больных семиномой и негерминогенными опухолями фетопротеин не определяется.

Рентгенорадионуклидная диагностика служит для выявления регионарных и отдаленных метастазов. Применяются обзорная и экскреторная урография, венокаваграфия, аортография, лимфаденоангиография, рентгеноскопия и обзорная рентгенография грудной клетки, а также радионуклидная лимфография и лимфосканирование.

На экскреторных урограммах при наличии забрюшинных метастазов могут определяться отклонение мочеточника в латеральную сторону и сдавление его с развитием уретерогидронефроза. Венокаваграфия позволяет обнаружить даже сравнительно небольшие метастазы в паракавальные лимфатические узлы при поражении правого яичка. Выявляются дефекты наполнения, смещения нижней полой вены и др. Аортография показана для определения парааортальных метастазов при опухолях левого яичка. Однако упругая, плотная стенка аорты с трудом деформируется и поэтому при помощи аортографии можно выявить лишь большие опухолевые инфильтраты.

Лимфанигиоаденография позволяет при опухолях яичка получить наиболее точную информацию о состоянии забрюшинных путей лимфооттока. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах определяется по дефекту наполнения контрастированного лимфатического узла и блокаде лимфатических сосудов с появлением извращенного лимфооттока, коллатералей. Более точное представление о состоянии забрюшинных узлов можно получить при двусторонней лимфангиоаденографии.

Радионуклидная лимфография и лимфосканирование применяется для диагностики метастазов семиномы и опухолей неоднородного строения с элементами семиномы.

Для диагностики метастазов опухоли яичка в отдаленные лимфоузлы и органы широко применяются рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, дополняемые томографией. Метастазы имеют вид одиночных или множественных круглых теней с четкими контурами. УЗИ, ядерно-магнитный резонанс тепловизионные исследования (телетермографии) могут быть использованы для распознавания опухолей крипторхического яичка (особенно при абдоминальной форме), а также метастазов различной локализации.

Цитологическое исследование пунктатов опухоли имеет своих сторонников и противников. При пункции опухоли появляется опасность ее диссеминации. Кроме того, пункционная биопсия не дает полного представления о морфологических особенностях опухоли, а отрицательный результат цитологического исследования не исключает наличия новообразования. Обязательному цитологическому исследованию следует подвергать водяночную жидкость из оболочек яичка, плевральную и асцитическую жидкость.

Окончательный диагноз и гистологическая структура опухоли могут быть установлены лишь после биопсии. До получения результатов биопсии следует наложить зажим на семенной канатик для предотвращения распространения опухолевых эмболов.

Дифференциальную диагностику опухолей яичка приходится проводить со специфическими воспалительными заболеваниями яичка. При подозрении на бруцеллезный орхит диагноз уточняется с помощью реакции агглютинации по Райту - Хаддлсону, реакцией связывания комплемента и аллергической внутрикожной пробой. Туберкулезный орхит подтверждается туберкулезным поражением почек, предстательной железы, семенных пузырьков и положительными пробами Пирке, Манту.

При подозрении на люэтический процесс в яичке важную роль играют половой анамнез, реакция Вассермана. В сомнительных случаях для дифференциальной диагностики хронического орхита и опухоли яичка показано проведение экстренной открытой биопсии на операционном столе.

Лечение. Наиболее эффективным при всех видах злокачественных опухолей яичка показано комплексное лечение, которое включает хирургический, лучевой методы и химиотерапию.

Оперативное лечение злокачественных опухолей яичка преследует 2 цели: удаление первичной опухоли (орхифуникулэктомия) и удаление всей забрюшинной клетчатки с лимфатическими узлами на стороне поражения (внебрюшинная лимфаденэктомия). Орхифуникулэктомия может производиться под местной анестезией или наркозом. Производят послойный пахово-мошоночный разрез с обязательным вскрытием апоневроза над паховым каналом. Семенной канатик выделяют до внутреннего отверстия пахового канала, перевязывают и отсекают, после чего удаляют яичко со всеми оболочками. Пластику пахового канала производят по способу Мартынова или Кимбаровского.

Внебрюшинная лимфаденэктомия может быть выполнена из различных доступов. Шевассю после орхифуникулэктомии продолжал кожный разрез от глубокого пахового кольца вверх по направлению к концу X ребра. При необходимости разрез расширялся в медиальную сторону в поперечном направлении. Hinman для внебрюшинной лимфаденэктомии применял разрез, идущий от области поверхностного пахового кольца; параллельно и медиальнее передневерхней ости крыла подвздошной кости, дугообразно к концу XII ребра и далее на поясничную область параллельно XII ребру. Применяются также трансплевральный торакоабдоминальный разрез, доступ по Нагамацу и др. (рис. 47).

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и мышц передней брюшной стенки брюшину отодвигают медиально. На поверхности брюшины выделяют яичковую вену, которую удаляют вместе с клетчаткой, окружающей нижний полюс почки, и далее слева по ходу брюшной аорты - все лимфоузлы и жировую клетчатку, справа по ходу нижней полой вены до разветвления подвздошных сосудов (рис. 48). Операцию заканчивают оставлением в ране 2 резиновых дренажей.

Орхифуникулэктомия и внебрюшинная лимфаденэктомия в зависимости от состояния больного могут производиться одномоментно или в 2 этапа. Большинство клиницистов считают, что внебрюшинную лимфаденэктомию не обязательно проводить при семиноме, так как эта опухоль и ее метастазы весьма чувствительны к лучевому воздействию и химиотерапии. В последние годы появились сообщения об оперативном удалении одиночных метастазов в отдаленные органы (легкие, печень и др.).

Лучевая терапия показана при семиноме, ретикулосаркоме и опухолях неоднородного строения с элементами семиномы. В послеоперационном периоде лучевую терапию назначают сразу же после заживления раны. Облучают область послеоперационного рубца и метастазов. Применяется также послеоперационная лучевая терапия первичной опухоли при ее больших размерах или в тех случаях, когда опухолью поражается неопустившееся яичко (при паховой и брюшной ретенции). Разовая доза достигает 2-3 Дж/кг, суммарная - 40-60 Дж/кг.

Химиотерапия . В настоящее время имеется большое количество лекарственных веществ, применяемых для лечения злокачественных опухолей яичка. В Институте клинической и экспериментальной онкологии АМН СССР [Маринбах Е. Б., 1975] разработана схема сочетанной химиотерапии злокачественных опухолей яичка (таб. 1).

Противоопухолевые средства как компоненты в сочетанной терапии метастазов опухолей яичка применяются в следующих дозировках. Сарколизин вводится внутривенно по 30-50 мг 1 раз в неделю (на курс 200-300 мг), циклофосфан - по 400 мг через день или по 1 г в 5-6 дней (на курс 8-12 г), хлорбутин - внутрь по 10 мг ежедневно (на курс 200-400 мг), оливомицин - внутривенно по 10-15 мг через день (на курс 150-200 мг), митрамицин - внутривенно по 25-30 мкг на 1 кг массы тела ежедневно (на курс 250-300 мкг), хризомалин и дактиномицин - внутривенно по 50 мкг через день (на курс 5-12 кг), метотрексат - внутрь по 5 мг ежедневно (на курс 100-150 мг), винобластин - внутривенно по 0,1-0,25 мг на 1 кг массы тела больного (на курс 1-2,5 мг). Схема может быть изменена в процессе лечения. При герминогенных опухолях яичка эффективны следующие препараты: алкилизирующие соединения (сарколизин, циклофосфан и фосфамид), антиметаболиты (метотрексат), противоопухолевые антибиотики (актиномицин Д, адриамицин, блеомицин, митрамицин), алкалоиды (винбластин, винкристин), а также препараты цистидиаминодихлорплатины (цисплатин, платидиам) и этопозид.

Возможность введения ударных доз химиопрепаратов появилась после освоения инфузионной эндолимфатической терапии. Отмечено быстрое рассасывание семиномных опухолевых конгломератов после эндолимфатического введения 200-250 мг сарколизина, растворенного в 20-22 мл изотонического раствора (2 / 3 дозы инфузировать на стороне поражения, 1 / 3 - на противоположной стороне). Осложнениями такой терапии являются лимфангит и отек нижних конечностей.

Метастазы негерминогенных новообразований яичка, как правило, устойчивы к существующим противоопухолевым препаратам.

Прогноз при злокачественной опухоли яичка зависит от морфологической структуры и распространенности процесса к моменту начала лечения. При семиноме прогноз более благоприятный, при других видах опухоли и особенно при хорионэпителиоме он значительно хуже.

Профилактика опухолей яичка заключается в раннем выявлении и правильном лечении крипторхизма и других аномалий яичка. Диспансерное наблюдение должно проводиться за больными с гипоплазией яичек, перенесшими орхипексию, и больными, получающими гормонотерапию. Важное значение в профилактике опухолей яичка имеет также предотвращение различного рода травм половых органов.

Опухоли придатка, оболочек яичка и семенного канатика

Новообразования придатка, оболочек яичка и семенного канатика встречаются довольно редко и по своему гистологическому строению чаще всего схожи между собой. Известны следующие доброкачественные и злокачественные опухоли: саркомы, фибромы, липомы, фиброаденомы, нейрофиброаденомы, миомы, миксомы, лимфангиомы, мезотелиомы, рак, дермоид и пр. Доброкачественные опухоли развиваются медленно и не достигают больших размеров. Злокачественное новообразование может прорастать яичко, метастазировать в паховые и забрюшинные лимфатические узлы.

Диагностика затруднена из-за бессимптомного течения. Основными признаками опухоли являются чувство дискомфорта, наличие уплотнения, укорочение семенного канатика (подтянутость яичка к паховому кольцу) на стороне поражения. Поверхность доброкачественных опухолей гладкая, злокачественных - бугристая. Чаще встречаются доброкачественные опухоли придатка, оболочек яичка и семенного канатика, а также поражение придатка яичка воспалительным процессом (кисты, эпидидимит). Поэтому нередко злокачественные новообразования указанных локализаций диагностируются лишь во время операции или гистологического исследования опухоли.

Лечение - хирургическое. Доброкачественные опухоли удаляют в пределах здоровых тканей. При злокачественных новообразованиях показана гемикастрация с максимально высоким удалением или облучением паховых и забрюшинных лимфатических узлов.

В области наружных половых органов могут возникать онкозаболевания, исходящие практически из всех клеточных элементов, находящихся в этой области.

Доброкачественные опухоли наружных половых органов

К доброкачественным опухолям относятся:

Фиброма (фибромиома)

Миксома

Гемангиома

Лимфангиома

Папиллома

Гидроаденома

Фиброма – соединительнотканного характера.

Располагается на широком основании или ножке, не спаяна с окружающими тканями. Состоит из клеток зрелой волокнистой ткани и пучков коллагеновых волокон. В зависимости от расположения коллагеновых волокон и степени гиалинизации опухоль может иметь различную консистенцию.

Локализуется фиброма чаще в толще одной из больших половых губ, реже в области преддверия влагалища. Характеризуется медленным ростом.

Миома состоит из мышечных волокон.

Различают:

Лейкомиому – состоит из гладких мышечных волокон

Рабдомиому – состоит из поперечно – полосатых мышечных волокон

Локализуется чаще в толще большой половой губы, имеет плотноэластическую консистенцию, подвижная, не связанная с окружающими тканями.

Фибромиома – имеет в себе элементы фибромиомы и миомы.

Это доброкачественная опухоль из мышечных волокон круглой связки, заканчивающейся в больших половых губах.

Липома развивается из жировой ткани, иногда с компонентом соединительнотканных элементов (фибролипома).

Локализуется в области лобка или больших половых губ. Имеет мягкую консистенцию, округлую форму, она окружена капсулой, относительно подвижная, не спаяна с кожей.

Диагноз. Распознавание доброкачественных опухолей вульвы не представляет трудностей. Узлы опухоли располагаются на широком" основании или на ножке, могут достигать значительных размеров и доступны непосредственному осмотру. При нарушении кровообращения развиваются отек, кровоизлияние, некроз, присоединяется вторичная инфекция.

Лечение хирургическое - удаление опухоли.

Прогноз благоприятный.

Миксома формируется из остатков мезенхимы.

Находится в подкожной основе лобка и больших половых губ. Чаще бывает у женщин пожилого возраста.

Гемангиома развивается из сосудов кожи и слизистых оболочек наружных половых органов.

Различают:

Капиллярную

Кавернозную

Чаще находится в области больших половых губ в виде узла, синюшного или красного пятна, несколько возвышающегося над уровнем слизистой оболочки или кожи. Опухоль сравнительно быстро растет и может достигать больших размеров, распространяясь на влагалище и шейку матки.

Лимфангиома – опухоль из лимфатических сосудов кожи, имеет полости различной величины и формы, содержащие белковую жидкость.

Стенки полостей образованы соединительной тканью с эпителиальной выстилкой. Опухоль состоит из мелкобугристых сочных узелков, часто сливающихся между собой и образующих с синеватым оттенком припухлость мягкой консистенции, в которой могут быть плотные включения.

Папиллома состоит из покровного эпителия больших половых губ, имеет фиброэпителиальную структуру, иногда с выраженным акантозом.

Это одиночная или множественная опухоль на тонкой ножке или широком основании, имеющая вид сосочкового разрастания с экзофитным ростом. По цвету может быть белесоватой или темно – коричневой. Папиллома иногда озлокачествляется.

Гидроаденома исходит из элементов потовых желез, локализующихся в области лобка и больших половых губ.

Имеет вид множественных симметричных высыпаний в виде плоских узелков различной величины округлой или овальной формы желтого, розового или коричневого цвета.

Микроскопически имеют вид кист, выстланных уплощенным эпителием, содержащим коллоидную массу.

Лечение больных с доброкачественными заболеваниями наружных половых органов оперативное. Если опухоль располагается на ножке, последнюю пережимают и пересекают у основания.

При локализации новообразования в толще наружных половых органов производят разрез над опухолью и вылущивают ее. Могут быть использованы методы электрокоагуляции, криохирургии и лучевой терапии.

Предраковые заболевания наружных половых органов

К ним относятся:

Лейкоплакия

Болезнь Боуэна

Болезнь Педжета

Лейкоплакия – характерна для нее пролиферация многослойного плоского эпителия и нарушение его дифференцировки и созревания – пара - и гиперкератоз, акантоз без выраженного клеточного и ядерного полиморфизма, нарушения базальной мембраны. В подлежащей базальной мембране отмечается круглоклеточная инфильтрация.

Макроскопически лейкоплакия проявляется в виде сухих бляшек белесоватого или желтого цвета с перламутровым блеском, слегка возвышающихся над слизистой оболочкой.

Располагается опухоль на ограниченном участке. Чаще в области малых половых губ и вокруг клитора. Прогрессируя, новообразование утолщается и изъязвляется.

Кольпоскапическая картина при лейкоплакии следующая: ороговевшая поверхность малопрозрачная, выглядит как простое «белое пятно» или как белая бугристая поверхность, лишенная сосудов, проба Шиллера отрицательная.

Крауроз – при нем отмечают атрофию сосочкового и сетчатого слоев кожи, гибель эластических волокон и гиалинизация соединительной ткани. Сначала гипертрофируется эпидермис (с явлениями акантоза и воспалительной инфильтрации подлежащей соединительной ткани), затем атрофируется кожа половых губ.

При кольпоскопии обнаруживают выраженные телеангиэктазии. Кожа и слизистая оболочка наружных половых органов атрофичны, хрупкие, легкоранимы, депигментированы, вход во влагалище сужен. Проба Шиллера отрицательна либо слабоположительная.

Производится прицельная биопсия, цитологическое исследование соскоба с пораженной поверхности, взятие мазков – отпечатков.

Лейкоплакия и крауроз сопровождаются зудом и жжением, что приводит к травмированию кожи, вторичному инфицированию и развитию вульвита.

В 20% случаев возможно развитие рака наружных половых органов.

Лечение заключается в назначении комплекса средств:

1. Десенбилизирующая и седативная терапия

2. Соблюдение режима труда и отдыха

3. Гимнастические упражнения

4. Исключение пряностей и спиртных напитков

Для снятия зуда местно применяют 10% анестезиновую и 2% димедроловую мази, 2% резорциновые примочки, новокаиновые блокады срамного нерва, или хирургическая денервация.

При успешной консервативной терапии показаны вульвэктомия или лучевая терапия.

Болезнь Боуэна протекает с явлениями гиперкератоза и акантоза.

Клинически определяются плоские или возвышающиеся пятна с четкими краями и инфильтрацией подлежащих тканей.

Болезнь Педжета - в эпидермисе появляются своеобразные крупные светлые клетки. Клинически определяют единичные ярко – красные резко ограниченные экземоподобные пятна с зернистой поверхностью. Вокруг пятен кожа инфильтрирована.

На фоне болезни Боуэна и Педжета зачастую развивается инвазивный рак.

Лечение – хирургическое (вульвэктомия).

Кондиломы вульвы . Остроконечные кондиломы генитальной области представляют собой бородавчатые разрастания, покрытые многослойным плоским эпителием. Передается половым путем, проявляется зудом и болевыми ощущениями, встречается в молодом возрасте. Диагностируется при осмотре.

Лечение местное (локальное) и системное воздействие.

Дисплазия (атипическая гиперплазия) вульвы – атипии многослойного эпителия вульвы без распространения выделяют локальную и диффузную формы, в зависимости от выделяют атипии клеток эпителия выделяют слабую, умеренную и тяжелую степени дисплазии.

Злокачественные опухоли наружных половых органов

Рак наружных половых органов – в структуре опухолевых заболеваний женских половых органов занимает четвертое место после рака шейки матки, тела матки и яичников, составляя 3-8%. Чаще встречается у женщин в возрасте 60-70 лет, сочетается с сахарным диабетом, ожирением и другими эндокринными заболеваниями.

Этиология и патогенез рака вульвы изучены недостаточно. Причиной развития диспластических изменений покровного эпителия вульвы считается локальная вирусная инфекция. 50 % случаев появлению рака вульвы предшествуют предраковые заболевания (атрофический вульвит, лейкоплакия, крауроз).

В 60% случаев опухоль локализуется в области больших и малых половых губ и промежности, в 30% - клитора, мочеиспускательного канала и протоках больших желез преддверия; может быть симметричной. Преимущественно бывают плоскоклеточные ороговевающие или неороговевающие формы, реже – низкодифференцированные или железистые. Различают экзофитную, узловатую, язвенную и инфильтративную формы опухоли.

Опухоль распространяется по протяжению, нередко затушевывая место его первичной локализации и вовлекая в процесс нижнюю треть влагалища, клетчатку ишеоректальной и обтураторных зон. Наиболее агрессивным течением отличаются опухоли, локализованные и области клитора, что обусловлено обильным кровоснабжением и особенностями лимфооттока.

К первому этапу лимфогенного метастазирования рака вульвы относят узлы пахово-бедренной группы (поверхностные и глубокие), ко второму – подходу подвздошные, преимущественно наружные подвздошные и запирательные группы лимфоузлов и к третьему этапу - по ходу подвздошной артерии и аорты. Частота метастатического поражения увеличивается со снижением степени дифференцировки опухоли. При глубине инвазии до 1мм метастазы в паховые лимфатические узлы практически не выявляются, при глубине до 5мм – обнаруживаются у 10-12% больных.

Наибольшую сложность для распознавания и классификации представляю пре- и микроинвазивная карцинома и первично-множественные опухоли

Важными компонентами обследования , наряду с визуальным осмотром, является тщательная пальпация с целью оценки степени и глубины инвазии, выявление пораженных лимфоузлов паховой области.

В плане уточняющей диагностики используют цитологическое исследование мазков с краев язвы, пунктатов опухолевидных образований или выполняют инцизиционную биопсию. Ультрасонография, прямая или непрямая лимфография позволяет оценить состояние глубоких лимфатических узлов. Заслуживают внимания исследование антигена плоскоклеточного рака и карциноэмбрионального антигена как маркеров рака вульвы.

Общими принципами тактики ведения больных раком вульвы являются:

Хирургическое лечение - при I стадии заболевания

Комбинированное (хирургическое и лучевое) – при II – III стадиях

Индивидуальный подход (сочетание лучевых, химиотерапевтических и хирургических методик) – при IV стадии и рецидивах

При невозможности оперативного лечения используется в основном сочетанная лучевая терапия и/ или химиотерапия.

У больных пре -, микроинвазивных и локализованных формах инвазивного рака вульвы I стадии для подавляющего большинства больных адекватным объемом хирургического вмешательства является простая вульвэктомия. В случаях сочетания неблагоприятных факторов прогноза, характеризующих первичную опухоль, таких как глубина инвазии, эндофитная опухоль размером больше 2 см, поражение клитора, оправдано расширение объема хирургического вмешательства и при локализованных формах.

При II стадии результаты лучше при радикальной вульвэктомии (с удалением больших и малых половых губ, клитора, нижнего края слизистой влагалища, жировой клетчатки в области лобка) с двусторонней пахово – бедренной лимфаденэктомией.

При метастатическом поражении подвздошных и обтураторных лимфатических узлов, частота которого возрастает при локализации или переходе опухоли на клитор, анальное кольцо, ректо – вагинальную перегородку, проксимальную часть уретры, выполняется тазовая лимфодиссекция. Результаты комбинированного лечения больных III стадией заболевания в среднем на 15- 20 % переходят таковые при проведении только лучевой терапии.

Чрезвычайно трудной клинической задачей остается лечение больных раком вульвы IV стадии, когда необходимо индивидуальное сочетание лучевого, хирургического и, возможно, лекарственного методов лечения.

Прогноз при раке наружных половых органов не совсем благоприятный в связи с выраженным злокачественным течением и ранним метастазированием. Частота местных рецидивов после радикального лечения колеблется от 2,5% при опухолях, половых губ до 4,5% при поражениях клитора. Наиболее злокачественное течение отмечается при опухолях, локализованных в области клитора и переходящих на соседние структуры: 5 – летняя выживаемость при таком распространении опухоли составляет по данным 50 – 55 %, в то время как при локализации опухоли на малых половых губах – 80 %. К тому же заболевание наблюдается чаще у женщин пожилого возраста, когда применение всего комплекса лечебных воздействий невозможно из – за сопутствующих нарушений.

Наиболее эффективно комбинированное лечение .

предраковая злокачественная опухоль половые органы

При его использовании пятилетняя выживаемость больных составляет 57 – 60 %, в то время как после лучевой терапии – 28 – 30 %.

Саркома наружных половых органов составляет 0,2 % случаев сарком всех локализаций. Одной из разновидностей является меланосаркома (пигментная саркома). Она развивается на фоне пигментных пятен или из базального слоя эпителия, содержащего пигмент. Одним из провоцирующих моментов к ее развитию является травма.

Метастазирует гематогенным путем, как в близлежащие, так и отдаленные органы (печень, легкие, почки, кости и т. д.).

Доброкачественные опухоли вульвы и влагалища

Наиболее практическое значение имеют фибромы и миомы вульвы и влагалища.

Фиброма вульвы развивается из соединительной ткани больших и малых половых губ. Миома вульвы встречается реже фибромы, развивается из гладкой мускулатуры круглых маточных связок, выходящих из брюшной полости наружу через паховый канал в толщу больших половых губ. Обычно эти опухоли небольших размеров, хотя могут достигать нескольких килограммов. По мере роста опухоль растягивает ткани половых губ и выпячивается наружу в виде округлого плотного бугра или обширного полиповидного разрастания. В опухоли могут наблюдаться нарушения кровообращения (отек, кровоизлияния и даже некроз). В таких случаях появляется болезненность в области наружных половых органов.

При значительных размерах опухоли у пациенток возникает ощущение инородного тела в области вульвы, мешающего ходить, сидеть.

Диагностика фибромы и миомы вульвы не представляет трудностей.

Лечение оперативное . Опухоль вылущивают из окружающих ее тканей, ложе ушивают многорядными швами (во избежание оставления свободной полости, в которой может образоваться гематома).

Прогноз благоприятный . Злокачественное перерождение неудаленных фибром и миом вульвы является большой редкостью.

Фиброма (фибромиома) влагалища – доброкачественная опухоль влагалища, в основе возникновения которой лежит пролиферация гладкомышечной и соединительной ткани.

Симптомы появляются только при значительном увеличении опухоли или опухолевидного образования, когда они препятствуют половой жизни или нагнаиваются. Клинически могут проявляться тянущими болями во влагалище или контактными болями. Иногда большие опухоли могут быть причиной нарушения функции мочевого пузыря или прямой кишки.

Фиброму влагалища обнаруживают чаще при двуручном гинекологическом исследовании – имеет вид одиночного узла, располагающегося на широком основании или на ножке под слизистой оболочкой влагалища. Плотная на ощупь, подвижная, безболезненна. Иногда обнаруживают множественные узелки фибром. Слизистая оболочка над образованием не изменена, при осмотре в зеркалах фиброму влагалища небольших размеров можно увидеть не всегда.

Важным методом диагностики является УЗИ транвагинальным датчиком. При эхографии фиброма имеет четкие границы, солидное строение, среднюю или пониженную звукопроводимость, аналогичную миоматозным узлам матки.

Лечение. При бессимптомной фиброме влагалища небольшого диаметра, которая не имеет тенденции к росту, можно воздержаться от вмешательства. Опухоль большого диаметра либо имеющую те или иные клинические проявления удаляют оперативным путем – производят миомэктомию.

Злокачественные опухоли вульвы и влагалища

Рак вульвы ( наружных половых органов) является самой редкой локализацией злокачественных опухолей женских половых органов. Частота заболевания составляет 2,2 – 8 %, оно чаще встречается у женщин старше 60 лет. Хотя рак наружных половых органов можно заметить визуально, большинство больных поступают в стационар с поздними стадиями болезни.

Первое место по локализации рака занимают большие половые губы и клитор.

Второе – малые половые губы.

Третье – бартолиновы железы и мочеиспускательный канал.

Выделяют:

Экзофитную форму, когда раковая опухоль имеет вид узелка, возвышающегося над поверхностью;

Эндофитную – с образованием кратерообразной язвы с плотными краями;

Диффузную форму – плотный диффузный инфильтрат

Рак вульвы имеет выраженную злокачественность ввиду богатства данной области лимфатическими узлами и особого строения лимфатической системы.

Различают 4 стадии распространения рака вульвы:

1. стадия – опухоль до 2 см в диаметре, ограничена вульвой

2. стадия – опухоль более 2 см в диаметре, ограничена вульвой

3. стадия – опухоль любого размера, распространяющаяся на влагалище и/ или на нижнюю треть уретры и/ или на анус. Имеются метастазы в пахово – бедренные лимфатические узлы

4. стадия опухоль любой степени распространения с отдаленными метастазами

По гистологическому строению рак вульвы может быть:

Плоскоклеточным ороговевающим (90 %),

Неороговевающим,

Базальноклеточным,

Аденокарциномой,

Меланобластомой.

Клиника и диагностика рака вульвы. Больные могут предъявить жалобы на:

Болезненную опухоль в области промежности

Гнойные или кровянистые выделения

Раздражение или зуд вульвы

при прорастании опухоли в подлежащие ткани присоединяются боли в крестце, затруднение мочеиспускания, кахексия.

Общепринятым и доступным методом диагностики рака вульвы является гинекологическое исследование, которое следует начинать с осмотра наружных половых органов (лучше через лупу). Опухоль может быть в виде бугристого разрастания, кровоточащего при прикосновении, в виде плотного узла, плоской язвы с неровным дном и валикообразными краями или разрастаний в виде кандилом. Путем пальпации определяют консистенцию опухоли, ее отношение к подлежащим тканям, распространенность процесса.

Осмотр при помощи зеркал позволяет оценить состояние слизистой оболочки влагалища и шейки матки, ректовагинальное исследование – выяснить состояние параметральной клетчатки.

Большое значение в диагностики рака вульвы имеет цитологическое исследование мазков – отпечатков с поверхности изъязвлений и мазков, приготовленных из соскобов с подозрительных участков слизистой оболочки.

Для уточнения диагноза и определения морфологической структуры опухоли рекомендуется биопсия с последующим гистологическим исследованием. Для правильного выбора места биопсии применяют кольпоскопию и вульвоскопию.

При раке вульвы целесообразна лимфография с целью определения состояния наружных подвздошных лимфатических узлов. Для выявления состояния окружающих органов используют цистоскопию, экскреторную урографию, ректороманоскопию, рентгенографию грудной клетки.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от стадии процесса, клинической формы, возраста и общего состояния больной. При I – III стадиях заболевания и общем хорошем состоянии больной применяют комбинированный метод лечения: расширенное удаление вульвы и паховых лимфатических узлов. Через 2 – 3 недели после операции назначают лучевую терапию. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения совместно с химиотерапией используется у больных с I – III стадиями при противопоказаниях к хирургическому лечению, а так же у больных с IV стадией заболевания.

Прогноз при раке вульвы зависит от того, насколько своевременно было начато лечение и насколько правильно оно проводилось.

Профилактика основывается на своевременном выявлении и адекватном лечении фоновых и предраковые процессов вульвы.

Рак влагалища может быть первичным и метастатическим. Среди всех злокачественных заболеваний половых органов женщин первичный рак составляет 1 – 2 %, может встречаться в любом возрасте, но преимущественно в 50 – 60 лет.

В большинстве случаев рак влагалища является метастатическим, это следствие перехода злокачественного процесса с шейки и тела матка на стенки влагалища. Первичный рак влагалища чаще поражает его заднюю стенку, особенно в заднем своде, затем боковые и реже всего переднюю стенку. Метастатический рак поражает влагалище в области сводов и нижней трети.

Различают экзофитную форму роста , когда опухоль представлена выступающими над стенками влагалища папиллярными разрастаниями, напоминающими цветную капусту, и эндофитную форму , когда опухолевый процесс с самого начала прорастает в подлежащие ткани, инфильтрируя их.

По гистологическому строению рак влагалища почти всегда является плоскоклеточным с наклонностью к ороговению и очень редко аденокарциномой.

Классификация рака влагалища:

0 стадия – преинвазивная карцинома

I стадия – опухоль диаметром до 2 см, прорастает не глубже подслизистого слоя, регионарные метастазы не определяются

II стадия – опухоль более 2 см в диаметре с той же глубиной инвазии или опухоль тех же или меньших размеров с паравагинальным инфильтратом, не распространяющихся до стенок таза, регионарные метастазы не определяются

III стадия – опухоль любого размера с паравагинальным инфильтратом, распространяющихся да стенок таза, с подвижными регионарными метастазами

IV – опухоль любого размера, прорастает соседние органы и ткани с фиксированными регионарными метастазами или отдаленными метастазами

Клиника и диагностика рака влагалища.

На ранних стадиях заболевания рак остается бессимптомным. В последующим появляются бели, спонтанные или контактные сукровичные выделения из половых путей. По мере роста и распада опухоли присоединяются боли в лобке, крестце и паховых областях, нарушается функции смежных органов, позднее развивается белый или синий отек нижних конечностей.

Диагностика рак влагалища в клинически явных случаях не вызывает затруднений. Во время осмотра влагалища при подозрении рак целесообразно использовать ложкообразные зеркала, позволяющие тщательно осмотреть стенки влагалища. При осмотре можно обнаружить плотное бугристое образование с инфильтрацией окружающих тканей, имеющее форму узла, или кровоточащую язву с плотными неровными краями и твердым дном.

Цитологическое исследование отделяемого из опухолевого узла или язвы, биопсия с последующим гистологическим исследованием кусочка ткани играют решающую роль в установлении диагноза, особенно при дисплазии и преинвазивном раке. Их можно заподозрить прикольпоскопии.

Для уточнения распространенности процесса и состояния окружающих органов применяют цитоскопию, экскреторную урографию. Радионуклеоидную ренографию, рекроманоскопию, Радионуклеоидную лимфографию, рентгенографию грудной клетки.

Для исключения метастатической опухоли проводят УЗИ органов малого таза, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и стенок полости матки, обследование молочных желез, по показаниям гистероскопию.

Лечение . Выбор метода лечения рака влагалища зависит от стадии, распространения, локализации поражения влагалища, вовлечения в процесс окружающих органов и общего состояния больной.

Применяют криострукцию, терапию углекислотным лазером, хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей слизистой оболочки влагалища, 5; 5 – фторурациловую мазь ежедневно в течение 10 – 14 дней, эндовагинальную гамма – терапию. Лучевая терапия остается основным методом лечения рака влагалища. Программа лучевого лечения для каждой больной составляется индивидуально.

Прогноз . Пятилетняя выживаемость больных раком влагалища, лечившихся лучевым методом, составляет 34,8%

ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Доброкачественные новообразования полового члена делятся на эпителиальные и неэпителиальные.
Неэпителмиальные опухоли полового члена встречаются довольно редко и могут происходить из любой ткани. Это гемангиомы, лимфангиомы, нейрофибромы, фибромы, липомы, миомы, энхондромы кавернозных тел и др.
Диагностика основывается на визуальном исследовании, пальпации, биопсии. Заболевание может вызывать косметический дефект, искривление полового члена, боли, реже — нарушение эрекции. Для дифференциальной диагностики показано гистологическое исследование биопсийного материала. Наличие доброкачественной опухоли позволяет проводить орган о сохраняющее хирургическое лечение(иссечение ее в пределах здоровых тканей).

Большинство эпителиальных опухолей полового члена расцениваются как предраковые заболевания.
Папилломы — наиболее часто встречающиеся эпителиальные новообразования. Среди папиллом могут быть выделены вирусные и не вирусные.

Вирусные папилломы или остроконечные кондиломы, представляют, в сущности, самостоятельную венерическую болезнь [Баженова А.А., Шабад А.Л., 1975]. Вирусная природа остроконечных кондилом было доказана прививкой бесклеточного фильтрата. Контагиозность и распространение этого заболевания половым путем подтверждены Б.А.Теохаровым (1962), А.Л.Шабадом (1963). Из-за длительности инкубационного периода, который составляет от 1 до 6 мёс, не всегда представляется возможность установить источник заражения. Диагностика заболевания не представляет трудностей. Вирусные папилломы появляются у мужчин спустя 1—6 мес после случайной половой связи. Остроконечные кондиломы развиваются на головке полового члена и на внутреннем листке крайней плоти.

Преимущественное место их локализации — венечная, борозда, область уздечки, наружное отверстие уретры, ладьевидная ямка. Вначале кондиломы имеют диаметр около 0,1 мм. Затем они увеличиваются и приобретают характерный вид. Это ворсинчатые, остроконечные безболезненные образования, как правило, множественные. Иногда, сливаясь, они достигают огромной величины. Поверхность кондилом сухая или влажная, легкоранимая. Располагаются они поверхностно, основание их не имеет признаков инфильтрации. Однако при присоединении инфекции кондиломы могут некротнзироваться, распадаться и изъязвляться.

Возникает воспаление окружающих тканей, присоединяются зуд, боль, гноетечение из препуцнального мешка, воспалительная реакция региональных лимфатических узлов. В таких случаях бывает трудно отличить кондилому от рака полового члена. Окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании биопсий-ного материала. В типичном случае обнаруживаются сравнительно тонкий слой эпителия без признаков гиперкератоза, хорошо развитая соединительная строма с обильной сосудистой сетью и межклеточным отеком мальпигиева слоя.

Лечение. Мелкие вирусные папилломы полового члена (диаметром от 1 до 2 мм) можно подвергать электрокоагуляции. В остальных случаях показано их иссечение электроножом под местной инфильтрационной анестезией. При обширных прорастаниях вирусных папиллом па внутреннем листке крайней плоти следует произвести круговое иссечение ее. Во всех случаях обязателен гистологический контроль.

Предраковые заболевания. Невирусные папилломы являются предраковым заболеванием и развиваются в закрытом препуциальном мешке при фимозе. Они могут локализоваться на венечной бороздке, вблизи ее на головке и на внутреннем листке крайней плоти. Они имеют широкое подвижное основание и ворсинчатую поверхность или грибовидную форму.

Инфильтрация подлежащего участка кожи определяется при присоединении инфекции или при малигнизации. Папилломы невирусного происхождения диагностируются крайне редко, так как скрыты крайней плотью, развиваются бессимптомно и распознаются уже в стадии малигнизации. Окончательный диагноз может быть установлен только при биопсии. При гистологическом исследовании в редких наблюдениях обнаруживают строение типичной кожной папилломы. Чаще выявляются признаки малигнизации. В случае диагностирования типичной невирусной папилломы показано иссечение ее в пределах здоровых тканей. Профилактика невирусных папиллом заключается в гигиене препуциального мешка и раннем устранении фимоза.

Кожный рог. По внешнему виду напоминает рог животного или гипертрофированный ноготь. Выпуклая поверхность гладкая, плотная. Вогнутая сторона хрупкая, крошащаяся. Заболевание развивается при склонности организма к кератозам. Кожный рог представляет собой гиперплазию и метаплазию сосочкового слоя колен. Эпителиальные тяжи клеток могут врастать в подлежащую ткань и малигннзироваться.

Эритроплазия Кейра. Заболевание начинается с появления на головке полового члена ярко-красной бляшки с бархатистой, слегка шероховатой поверхностью. Формы и размеры образования долго не изменяются. При гистологическом исследовании в типичных случаях выявляются гипоплазия зернистого и рогового слоев и васкуляризация подлежащей ткани. Эпителиальные клетки имеют веретенообразную или овальную форму. При малигнизации наблюдаются атипизм и полиморфизм клеток. Малигнизация эрнтроплазии начинается с изъязвления папилломатозных пролиферации.
Лейкоплакия. Это белесоватые участки с гладкой поверхностью и строго очерченными границами, которые появляются на головке полового члена, вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала и нередко распространяются на ладьевидную ямку. Лейкоплакия возникает вследствие очагового гиперкератоза. На поверхности, пораженой лейкоплакией, нередко появляются трещины, изъязвления, которые рубцуются и нередко приводят к сужению наружного отверстия уретры. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием биопсийного материала. Выявляются, хроническое воспаление, гиперкератоз, васкуляризация подл ежа щей ткани, лимфоцитарная инфильтрация.

Лечение предраковых заболевании полового члена начинают после обязательной биопсии пораженного участка, с помощью которой окончательно устанавливается возможность малигнизации. При отсутствии злокачественного перерождения проводят органосохраняющее оперативное лечение (иссечение новообразования в пределах здоровых тканей, циркумцизмю). При упорном рецидивировании заболевания производят резекцию или ампутацию головки полового члена в сочетании с близко фокусной рентгенотерапией. Лучевая терапия может применяться как самостоятельный метод лечения при лейкоплакии полового члена ввиду трудности оперативного удаления пораженного участка. Больные с предраковыми заболеваниями должны пройти соответствующее лечение и находятся на диспансерном учете. Профилактика заключается в ликвидации фимоза и соблюдении гигиены.

Злокачественные, опухоли делятся на эпителиальные (раки) и неэпителиадьные (сосудистые, соединительнотканные, пигментные опухоли и пр.).

Злокачественные опухоли неэпителиального происхождения встречаются крайне редко. В мировой литературе имеется менее 100 наблюдений [Баженова А.А., Шабад А.Л., 1975]. Среди злокачественных опухолей неэпителиального происхождения чаще других возникают саркомы (ангиосаркомы, миоcapкомы, нейросаркомы). Реже выявляются пигментные опухоли (меланосаркомы, меланомы), которые возникают из пигментных пятен и пигментированных папиллом кожи полового члена. Диагностика основывается на анамнезе, пальпации и цитологическом исследовании или биопсии. Биопсия абсолютно противопоказана при пигментных опухолях из-за опасности бурной диссеминации опухолевых клеток.

Клинически опухоль определяется как плотный узел в спонгиозном теле головки полового члена. Нередко наблюдается отечность, болезненность, нарушение половой функции. Частым симптомом опухоли кавернозных тел является приапизм.

Опухоли метастазируют, как правило, в регионарные, но могут появляться и в отдаленных лимфатических узлах. Меланомы и меланосаркомы быстро прорастают кавернозные тела и сосуды, в связи с чем уже на ранних этапах развития появляются метастазы в легких, печени, костях и других органах.

Лечение должно быть комбинированным. Хирургическое лечение заключается в ампутации полового члена и двусторонней пахово-бедренной лимфоаденэктомии. После операции проводят облучение области культи полового члена и паховых областей. Прогноз в большинстве случаев неутешителен. Лишь при своевременном оперативном вмешательстве он относительно благоприятен.

Рак полового члена. Среди злокачественных образований полового члена чаще других встречается рак. В нашей стране рак полового члена составляет 0,5% от всех раковых заболеваний у мужчин. В Европе и Северной Америке он встречается примерно в 1% от всех раковых заболеваний у мужчин, в то время как в странах Азии, Африки и Латинской Америки занимает одно из первых мест среди онкологических заболеваний у мужчин.

В патогенезе рака полового члена основное значение принадлежит застою содержимого препуциальйого мешка, возникающему чаще всего при фимозе. Присоединение инфекции, длительные воспаления, скопление продуктов распада смегмы способствует развитию заболевания. Поэтому у 60—80% больных раком полового члена наблюдается врожденный фимоз.

Патологическая анатомия. Типичным местом локализации рака полового члена являются венечная борозда, головка полового члена, внутренний листок крайней плоти. Опухоль имеет тенденцию распространяться контактным путем с головки на препуциальный мешок, прорастая его, и наоборот. Прорастание кавернозных тел наблюдается редко.
Различают 2 макроскопические формы рака полового члена — экзофитную (папиллярная, грибовидная) и эмдофитную (узловатая, язвенная). А.П.Баженова и А.Л.Шабад (1975) считают, что любая форма рака при распаде может приобрести язвенный характер.

Особенностью рака полового члена являются воспалительные изменения в самой опухоли, а также гилерпластическне процессы в окружающих тканях. Микроскопически рак полового члена представляет собой плоско клеточный рак с той или иной степенью ороговения.

Регионарными лимфатическими узлами, куда прежде всего метастазирует рак полового члена, являются пахово-бедренные и подвздошные. Однако примерно в 50% наблюдений увеличение регионарных лимфатических узлов обусловлено воспалительной инфильтрацией в раковойопухоли и окружающих тканях. Метастазы в отдаленные органы (печень, легкие) при раке полового члена редки.

При прорастании кавернозных тел метастазы могут распространяться в глубокие тазовые и подвздошные лимфоузлы.

Классификация. Злокачественные опухоли полового члена классифицируются по системе TNM.
Т — первичная опухоль
Т1 —опухоль менее 2 см в диаметре, без инфильтрации
Т2 — опухоль размерами от 2 до 5 см с незначительной инфильтрацией подлежащих тканей
T3 — опухоль размерами более 5 см или меньше, но с прорастанием пещеристых тел
Т4 — опухоль прорастает в соседние ткани и органы
N —метастазы в лимфатические узлы (оцениваются по локализации и смсщаемости)
N1 —увеличенные, смещаемые паховые лимфоузлы с одной стороны
N2 —увеличенные, смещаемые паховые лимфоузлы с обеих сторон
N3 — увеличенные с обеих сторон не смещаемые паховые лимфоузлы
М — метастазы в отдаленные органы
М0—метастазы в отдаленные органы отсутствуют
М1—метастазы в отдаленные органы имеются.

Диагностика рака полового члена нередко затруднена. Окончательный диагноз ставят на основании данных биопсии органа, а также увеличенных лимфатических узлов или цитологического изучения их пунктата. Следует проводить дифференциальную диагностику рака с рядом воспалительных заболеваний (туберкулез, сифилис, язвенный баланопостит), с пред-раком полового члена. В таких случаях помогают цитологическое исследование мазков-отпечатков, проведение специфических реакций (Манту, Вассермана) и биопсии, при которой кусочки ткани следует брать из глубины опухоли.

При ограниченном росте опухоли показано иссечение ее электроножом в пределах здоровых тканей. При интактной головке полового члена рекомендуется операция Сапожкова (полное удаление кожи полового члена с погружением скальпированного члена под кожу мошонки). Применяется также резекция головки или части полового члена по В.Н.Шевкуненко. Однако все большее признание получает комбинированное лечение рака полового члена.
При прорастании опухоли в кавернозные тела при наличии метастазов в региоарные лимфатические-узлы показаны близкофокусная рентгенотерапия или телегамматерапия на первичную опухоль с последующей ампутацией полового члена, и двусторонней пахово-бедренной лимфоаденэктомией (операцией Дкжена). В более запущенных случаях удаляют не только, пахово-бедренные, но и подвздошные лимфатические узлы. А.Н.Страшинин (19-53.) рекомендует облучать одновременно первичную опухоль и пахово-бедренную область, укладывая половой член на соответствующую паховую область.

Прорастание рака полового члена в органы мошонки является показанием к эмаскуляции — удалению единым блоком полового члена, мошонки, яичек с придатками и подшивание уретры в линию шва. При наличии единичных отдалённых метастазов возможно их оперативное удаление. При множественных отдаленных метастазах показаны паллиативные операции, химиотерапия, которая в отдельных случаях может продлить больным жизнь. Оперативное лечение сочетается с пред- и послеоперационной лучевой терапией на область первичного опухолевого очага и регионарных лимфатических узлов.

При благоприятном исходе, после 3—5-летне го наблюдения, возникает необходимость В фаллопластике, у ретро пластике и восстановлении копулятивной функции.

Прогноз зависит от стадии заболевания. При комплексном лечении 5-летняя выживаемость наблюдается у 60—-70% больных. При наличии регионарных метастазов прогноз чаще неблагоприятный.

ОПУХОЛИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Опухоли мочеиспускательного канала делятся на доброкачественные и злокачественные. Наиболее часто они встречаются в возрасте 20—30 лет

Доброкачественные опухоли могут исходить из слизистой Оболочки уретры и ее желез, (папилломы, полипы, остроконечные, кондилломы) или же берут свое начало из других тканей (фибромы, миомы, фибромиомы, нейрофибромы, ангиомы).

Папилломы уретры — это сосочковые образования с ворсинчатой поверхностью, располагающиеся на широком основании или длинной ножке Одиночно или группой по задней стенке уретры у наружного отверстия ее. Папилломы, как правило, имеют мягкоэластическую консистенцию и чётко отграничены от окружающей слизистой оболочки.

Ангиомы образуются в результате гиперплазии капилляров, представляют собой синевато-красные образования, бледнеющие при надавливании; располагающиеся у наружного отверстия уретры. Ангиомы следует отличать от варикозно-расширенных вен подслизистого слоя которые могут обнаруживаться.по всему просвету уретры, но чаще всего в предстательной ее части у семенного бугорка;. Варнкозно-расширенные вены мочеиспускательного канала могут быть причннойтемоспермии.

Фибромы, миомы, фибромиомы встречаются у мужчин очень редко. Развиваясь в фиброзно-мышечном слое уретры они выпячиваются на ножке в просвет ее. Консистенция их плотная, эластическая; несмотря на то, что они растут Медленно, могут вызывать расстройства мочеиспускания.

Клиничёская карти на доброкачественных опухолей уретры зависит от их локализации. Основными симптомами заболевания являются расстройства мочеиспускания (затрудненное мочеиспускание, разбрызгивание струи учащенные позывы гематурия (начальная терминальная). С присоединением инфекции возможно появление дизурии и гнойных выделении из уретры. При поражении задней части, уретры наблюдается еще более выраженная дизурия, могут появляться болезненные семя-извержения, тематоспермия, беспричинные, эрекции, приапизм.

Диагностика основана На тщательном осмотре и пальпации полового члена, урётроскопил. При невозможности уретроскопии показана уретрография. В некоторых случаях для дифференциальной дагностики требуется биопсия.
Лечение. доброкачественных опухолей должно быть радикальным. Следует иссекать опухоль в пределах здоровых тканей. При расположении опухоли у наружного отверстия мочеиспускательного канала возможно ее иссечение под местной новокаиновой анестезией. При наличии опухоли в проксимальных отделах уретры показана резекция уретры вместе с опухолью.

Значительные трудности представляет хирургическое лечение распространенного папилломатоза уретры.
Злокачественные опухоли. Рак мочеиспускательного канала относится к редким заболеваниям. Этиология его пока остается неясной. Факторами, способствующими его возникновению, считают уретриты, стриктуры, свищи. Иногда малигнизации подвергаются некоторые доброкачественные новообразования уретры, гиперкератозы. У большинства больных рак развивается из слизистой оболочки кавернозной части уретры на фоне лейкоплакии и плоскоклеточной метаплазии и поэтому почти всегда является плоскоклеточным, с ороговением и без него.

Выделяют 2 макроскопические формы рака мужской уретры: ворсинчатую и инфильтрирующую. Опухоль может поражать пенальную бульбо-мембранозную и предстательную части уретры; Чаще рак поражает бульбо-мембранозную часть и переднюю часть уретры, гораздо реже располагается в Предстательной ее части. В начале развития опухоли мочеиспускательного канала могут метастазировать в паховые лимфатические узлы. Прорастание опухолью слонгиозного тела и окружающих тканей, особенно в бульбо-кавернозной части уретры, может сопровождаться появлением метастазов в тазовых и забрюшинных лимфатических узлах.

Появляются постоянные боли в промежности. Может наступить задержка мочи, при которой катетеризация сопровождается уретроррагией. Непроходимость уретры ведет к мочевой инфильтрации, образованию абсцессов и свищей. Моча становится мутной и зловонной. Постепенно опухоль разрушает наружные половые органы, может переходить на предстательную железу, промежность, лобковые и седалищные кости. В этом периоде метастазы появляются в тазовых, забрюшинных лимфатических узлах, а также в легких, печени и других органах; Блокирование лимфатических путей приводит к отеку мошонки и полового члена.

Диагностика рака мочеиспускательного канала в начальном периоде его развития затруднена. Важное значение имеют осмотр, пальпация, цитологическое исследование отделяемого из уретры, уретроскопия, уретрография, биопсия. Экскреторная урография, лимфография и флебография, УЗИ и магпиторезонансная томография позволяют диагностировать метастазы.

Лечение рака мочеиспускательного канала комбинированное. Применяются хирургические методы и лучевая терапия. При поражении ладьевидной ямки производят частичную ампутацию полового члена с захватом 1,5—2 см здоровых тканей. При расположении опухоли в пенальной части уретры рекомендуется ампутация полового члена. При поражении бульбо-мембранозной части мочеиспускательного канала показана эмаскуляция (удаление полового члена, мошонки и ее органов) с промежностной уретрокутанеостемией. Оперативное лечение следует сочетать с лучевой терапией на послеоперационный рубец (от 20 до 30 Дж/кг). Если после удаления первичного очага опухоли паховые лимфатические узлы уменьшаются, становятся мягкими и подвижными, то это свидетельствует о воспалительной аденопатии. Плотные малоподвижные безболезненные лимфатические узлы подлежат оперативному удалению, (операция Дюкена) с последующей лучевой терапией.

Прогноз при раке мочеиспускательного канала неблагоприятный ввиду - появления-метастазов в первой половине года после операции.

Профилактика рака уретры состоит, в своевременном лечении воспалительных заболеваний, стриктур мочеиспускательного канала и радикальном удалении доброкачественных опухолей ее:.

ОПУХОЛИ мошонки

Первичные опухоли мошонки являются редким заболеванием, В отечественной литературе описаны единичные наблюдения доброкачественных опухолей мошонки: лимфангиомы [Гораш В.А,. 1909], гемангирмы [Гурецкий Л.А., 1936], хондрофибромы [Гольдин Г.И.,. 1937], фибромиомы [Жиляев И.Ф;, 1938], липомы [Донин В.И., 1958]. Гораздо чаще на мошонке наблюдаются серозные, атероматозные и дермоидные кисты [Айдаров А.А., 1977].

Злокачественные опухоли мошонки также встречаются нечасто. А.П.Баженова и А.Л.Шабад (1975) за 10 лет приводят лишь 3 наблюдения зло качественных, опухолей мошонки. Чаще других встречаются опухоли эпителиального происхождения, в основном плоскоклеточный рак, который описан у мужчин с,мацерациями мошонки при наличии мочевых и гнойных свищей. Рак мошонки довольно быстро метастазирует в пахово-бедренные лимфатические узлы. Значительно, реже имеют место саркоматозные опухоли мошонки (липосаркомы, рабдомиосаркомы, лейомиосаркомы).

Следует помнить о том, что иногда возможны переход раковой опухоли полового члена на кожу мошонки, прорастание мошонки злокачественым новообразованием, исходящим яичка или его придатка, а также метастазирование опухолей внутренних половых органов.

Лечение. Доброкачественные опухоли подлежат оперативному вылущиванию или иссечению с последующим обязательным гистологиаческим исследованием. При злокачественных новообразованиях применяют комбинированное оперативное лечение. При поражении опухолью только кожи ограничиваются иссечением: первичного очага с захватом здоровой кожи в пределах 5 см: При прорастании новообразования в клетчатку и оболочки: яичка необходимо удаление половины мошонки с её содержимым (гемискроторхидэктомия). Если опухоль переходит на противоположную сторону мошонки, то возможно её полное удаление с последующей пластикой кожного дефекта. Пахово-бёдренную лимфоаденэктомию (операцию Дюкена) производят на стороне поражения или с обеих сторон. Оперативное удаление опухоли во всех случаях сочетают с лучевой терапией на область первичного очага и метастазов.

Профилактика заключается в личной гигиене в своевременном выявлении и оперативном лечении доброкачественных опухолей мошонки.

ОПУХОЛИ ЯИЧКА

Доброкачественные опухоли яичка являются казуистической редкостью и составляют лишь 0,8% от всех новообразований. Среди них встречаются тератома, липома, хондрома, фибромиома. Однако все эти опухоли следует считать потенциально злокачественным и,.так как они могут малигнизироваться.

По данным Е.Б.Маринбаха (1972), в 98,2% случаев опухоли яичка являются злокачественными. Они составляют 1-2 % от всех злокачественных новообразований у мужчин, занимая по частоте одно из последних мест в онкологий; Чаще опухоль возникает в возрасте от 17 До 45 лет, т.е в наибольшей гармональной и репродуктивной активности, и значительно реже наблюдается у детей и стариков. Этиология. Экспериментальными работами И.О.Михайловского (1928), В.М.Бреслера (1959,) В. Л.КОноплева (1963), клиническими наблюдениями. И.Ф.Лонда (1967), Л.П:Имшинецкой (1970), Е.Б.Маринбаха (1972) показано, что ведущим фактором в возникновении злокачественных опухолей яичка является гормональные нарушения во взаимодействии между гонадотропной функцией гипофиза и функцией яичка.

Гипогонадизм вызывает растормаживание гипоталамо-гипофизарной системы, что ведет к повышению выработки гонадотропинов, которые усиливают стимуляцию яичек. Гиперстимуляция гонадотропинами способствует атипическому росту и развитию, в яичке злокачественной опухоли. Гипогонадные состояния могут быть врожденными (крипторхизм рудиментарные яички, гипоплазия, дисгенезия половых желез и др.) или приобретенными (вследствие перенесенных орхитов, различных видов травм, интоксикации и др.).

По нашим данным, в качестве предшествующих заболеваний у больных со злокачественными опухолями яичек наиболее часто выявляются крипторхизм, травма (в том числе предшествующею операции в пахово-мошоночной области) и воспалительные заболевания яичек с последующей гипоплазией.

Терминогенные опухоли развиваются из клеток семенного эпителия. Негерминогенные опухоли происходят из других элементов ткани яичка. Частота гермгшогенных Опухолей составляет 95—97%. Эти новообразования часто имеют неоднородную структуру, встречаются комбинации нескольких видов опухолей. Поэтому для удобства клиницистов, руководствуясь клинйко-морфологическим принципом с учётом чувствительности к лучевой терапий и различным химиопрепаратам, Е.Б.Маринбах разделяет герминогенные опухоли яичек на 4 группы: 1) семинома, 2) тератобластома и(или) эмбриональный рак с семиномой или без нее, 3) тератобластома и (или) эмбриональный рак и хорионэпителиома с семи номой или без нее, 4) хорионэпителиома с семиномой или без нее.

Семинома—плотная дольчатая Опухоль, чаще беловато-серого цвета с блёстящей на разрезе поверхностью, происходящая из эпителия семенных канальцев. При гистологическом исследований в ткани типичной семиномы обнаруживаются крупные с округлыми очертаниями клетки, в которых видны большие центрально расположенные ядра. В строме опухоли встречаются лимфоидная инфильтрация и гранулематозная реакция. Вариантами семиномы являются анапластичёская семинома, отличающаяся клеточным полиморфизмом, и спеёрматоцитарная семинома, состоящая из клеток, напоминающих сперматогонии их перматоциты.

Хориопэпшпелиома относится к наиболее злокачественным опухолям яичка, отличается быстрым ростом с разрушением со судов и образованием очагов геморрагического некроза. Опухоль плотная, поверхность-разреза представляется пестрой. По микроскопическому строению имеет сходство, с ворсинками хориона или может быть характеризована цито- или синцитиотрофобластической дифференцировкой.

Тератобластома— плотная, бугристая опухоль. На поверхности разреза определяются множественные кисты, наполненные желтоватой жидкостью или кровью. Тератобластома может развиваться из всех 3 зародышевых листков. При микроскопическом исследовании определяются элементы тератомы (дифференцированная ткань эктодемы, эндодермы или мезодермы), одновременно обнаруживаются и участки недифференцированной ткани.

Анапластическая терamоблacmома (эмбриональный рак) имеет мягкую консистенцию и пеструю поверхность среза из-за наличия участков некроза. Относится к наиболее: зрелым опухолям и состоит из низкодифференциррванных, атипичных клеток, которые образуют эпителиальные пласты или железистые структуры.

Негерминогенные опухоли могут быть специфическими и неспецифическими и составляют 3—4% всех новообразований яичка.

Специфические негерминогенные опухоли исходят из специфических элементов ткани яичка. Выделяют-лейдигому, возникающую из гландулоцитов-яичка, и сертолиому, которая образуется из сустентоцитов.

Неспецифические негерминогенные опухоли берут начало из сосудов, нервов й других элементов стромы (рабдомиосаркома, миксофибросаркома, ретикулосаркома и др.).

Крайне редко наблюдаются опухоли вторичные, в яички может метастазировать рак предстательной железы.
Большинство опухолей метастазируют лимфогенным путем. Гематогенное метастазирование характерно для хорионэпителиомы, способной к инвазии в кровеносные сосуды. Злокачественные опухоли яичка имеют тенденцию к быстрому метастазированию. По данным D.Skinner и соавт. (1981), в момент обращения у 25% больных с семиномой и 66% больных с несеминомными опухолями определяются, регионарные и отдаленные метастазы. В первую очередь метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы, расположённые в зоне эмбриональной закладки яичек, в области почечных сосудов спереди от аорты и нижней полой вены до уровня отхождения нижней брыжеечной артерии.

Во вторую очередь метастазы появляются в лимфатических узлах, расположённых вдоль дистальной части брюшной аорты и походу подвздошных сосудов. Далее опухоль может метастазировать в средостение, легкие, головной мозг, кости, печень и другие, органы, так как по лимфатическим путям опухолевидные эмболы попадают в грудной проток, венозную систему и циркулирующую кровь (вторичное гёматогенное распространение метастазов). Наиболее злокачественные элементы опухоли метастазируют раньше других. Поэтому нельзя по гистологической структуре метастазов судить о строении первичной, опухоли.

Клиническая картина. Опухоль яичка чаще; развивается незаметно для больного. Клиническая картина характеризуётся наличием местных, общих и редких симптомов заболевания. Первым проявлением-заболевания может быть чувство-дискомфорта, тяжести, давления в пораженном яичке. Позднее появляется боль, которая является слёдствием значительного повышения внутритестикулярного давления, прорастания белочной оболочки яичка или элементов, семенного, канатика и нередко является признаком запущенности заболевания. Боль может иррадиировать в пах, бедро и поясницу еще до появления, метастазов. Указанные местные симптомы приковывают внимание больных, и они могут обнаружить у себя уплотнение или опухоль яичка. По мере ростa опухоли яичко увеличивается, становится плотным, бугристым; появляется спаянность с кожей мошонки.

При крипторхизме заболевание проявляется болью, припухлостью и уплотнением в проекции яичка. Опухоль нередко сопровождается вторичной водянкой оболочек яичка, что значительно затрудняет диагностику. Постепенно присоединяются общие симптомы заболевания: слабость, вялость, повышенная утомляемость, субфебрильная температура тела. Могут иметь место и гормональные нарушения, шторые проявляются понижением половой активности, гинекомастией. При лейдигомё, продуцирующей андрогены, наблюдается преждевременное половое, созревание. Сертолиома может сопровождаться гиперэстрогенемией, признаками феминизации.

Метастазирование опухоли в регионарные и отдаленные лимфоузлы и органы проявляются отеками нижних конечностей, варикоцеле, гематурией, желтухой и другими редким и симптомами.

Классификация. Опухоли яичка классифицируются по системе TNM.
Т — первичная опухоль
T1 — опухоль не выходит за пределы белочной оболочки и не деформирует яичко
Т2 — опухоль деформирует яичко, не прорастая белочную оболочку
Т3 — опухоль выходит за пределы белочной оболочки, прорастая придаток
Т4 — опухоль прорастает мошонку
N — метастазы а регионарные лимфатические узлы N1— регионарные метастазы не прощупываются, но обнаруживаются рентгенологически
N2 — регионарные метастазы прощупываются
М — отдаленные метастазы
М1 — метастазы в отдаленных лимфатических узлах
М2 — метастазы в отдаленных органах метастазы в отдаленных, лимфатических узлах и органах.

Диагностика складывается из данных анамнеза, осмотра, пальпации, лабораторных исследований, радионуклидной диагностики, УЗИ, дистанционной инфракрасной термографии, магниторезонансной томографии для диагностики метастазов и биопсии.

В большинстве наблюдений осмотр и пальпация позволяют установить наличие опухоли яичка. При этом у 10—15% больных выявляются увеличение и болезненность молочных желез (гинекомастия). При поражении неопустившегося яичка решение вопроса о наличии опухоли затрудняется. При этом необходимо тщательно осмотреть и пальпировать область пахового канала, а также подвздошную область в положении стоя в расслабленном состояний и при Напряжении брюшного пресса. Наличие водянки яичек также, затрудняет диагностику. При этом следует произвести диафаноскопию мошонки. При подозрении на опухоль рекомендуется пункция оболочек яичка с последующей пальпацией его и обязательным цитологическим исследованием полученной жидкости. Пальпацию забрюшинных лимфатических узлов и области ворот почки (пути лимфогенного метастазирования), про изводят обычно натощак, после опорожнения кишечника, с помощью клизмы, поставленной накануне вечером и утром в день обследования.

Клиническое исследование крови и мочи не отражают особенности опухолевого процесса. Из лабораторных методов исследования при диагностике опухолей яичка имеет значение определение хорионического гонадотропина в моче и эмбриоспецифинческого у-глобулина (фетопротеина) в крови больных. Высокая экскреция с мочой хорионического гонадотропина (свыше 100 МЕ/л) характерна для хорнонэпителиомы яичка или неоднородной опухоли, содержащей элементы хорионэлителиомы Е.Б.Маринбах (1975) обнаруживал отсутствующий в норме фетопротеин в крови у больных с опухолями яичка неоднородного строения, в то время как у больных с семиномой и негерминогенными опухолями фетопротеин не определяется.

Рентгенорадионуклидная диагностика служит для выявления регионарных и отдаленных метастазов. Применяются обзорная и экскреторная урография, венокавография, аоргография, лимфоаденоангиография, рентгеноскопия и обзорная рентгенография грудной клетки, а также радионуклидная лимфография и лимфосканирование.

74. Кожные разрезы при забрюшинной лимфоаденэктомии. а — разрез по Шевассю; б — разрез по Хинману; a— трансплевральный торакоабдоминальный доступ (разрез по Куперу и соавт.).

На экскреторных урограммах при наличии забрюшинных метастазов могут определяться отклонение мочеточника в латеральную, сторону и сдавление его с развитием уретерогидронефроза. Венокавография позволяет обнаружить даже сравнительно, небольшие метастазы и паракавальные лимфатические узлы при поражении правого яичка. Выявляются дефекты наполнения, смещения нижней полой вены и др. Аортография показана для определения парааортальных метастазов при опухолях левого яичка. Однако упругая, плотная стенка аорты с трудом деформируется и поэтому при помощи аортографии можно выявить лишь большие опухолевые инфильтраты.

Лимфоангиоаденография позволяет при опухолях яичка получить наиболее точную информацию о состоянии забрюшинных путей лимфооттока. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах определяется по дефекту наполнения контрастированного лимфатического узла и. блокаде лимфатических сосудов с появлением извращенного лимфооттока коллатералей. Более точное представление о состоянии забрюшинных узлов можно получить при двусторонней лимфоангиоаденографии.

Радионуклидная лимфография и лимфосканирование применяются для диагностики метастазов семиномы и опухолей неоднородного строения с элементами семиномы.

Для диагностики метастазов опухоли яичка в отдаленные лимфатические узлы и органы широко применяется рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, дополняемые томографией. Метастазы имеют вид одиночных или множественных круглых теней с четкими контурами, УЗИ, магниторезонансная томография, теплловизионные исследования (телетермография) могут быть использованы для распознавания опухолей крипторхического яичка (особенно при абдоминальной форме), а также метастазов различной локализации.

Цитологическое исследование пунктатов опухоли имеет своих сторонников и противников. При пункции, опухоли появляется опасность ее диссеминации. Кроме того, пункционная биопсия не дает полного представления о морфологических особенностях опухоли, а отрицательный результат цитологического исследования не исключает-наличия новообразования. Обязательному цитологическому исследованию следует подвергать водяночную жидкость из оболочек яичка, плевральную и асцитическую жидкость.

Окончательный диагноз и гистолотческая структура опухоли могут быть установлены лишь после биопсии. До. получения результатов биопсии следует наложить зажим на семенной канатик для предотвращения распространения опухолевых эмболов.

Дифференциальную диагностику опухолей яичка приходится проводить со специфическими воспалительными заболеваниями яичка. При подозрении на бруцеллезный орхит диагноз уточняют с помощью реакции аглютинацин по Ранту— Хаддлсону, реакцией связывания комплемента и аллергической внутрикожной пробой. Туберкулезный орхит подтверждается туберкулезным поражением почек, предстательной железы, семенных пузырьков и положительными пробами Пирке, Манту.

Лечение. Наиболее эффективным при всех видах злокачественных опухолей яичка показано комплексное лечение, которое включает хирургическое, лучевой методы и химиотерапию.

Оперативное лечение злокачественных опухолей яичка преследует 2 цели: удаление первичной опухоли (орхифуникулэктомия) и удаление всей забрюшинной клетчатки с лимфатическими узлами на стороне поражения (внёбрюшинная лимфоаденэктомия). Орхифуникулэктомия может производиться под местной анестезией или наркозом. Производят послойный пахово-мошоночный разрез с обязательным вскрытием апоневроза над паховым каналом. Семенной канатик выделяют до внутреннего отверстия пахового канала, перевязывают и отсекают, после чего удаляют яичко со всеми оболочками. Пластику пахового канала производят по способу Мартымова или Кимбаровского.
Внебрюшинная лимфоаденэктомияможет быть выполнена из различных доступов.

Шевассю после орхифуникулэктомии продолжал кожный разрез от глубокого пахового кольца вверх по направлению к концу X ребра. При необходимости разрез расширялся в медиальную сторону в поперечном направлении. Hinman для внебрюшинной лимфоаденэктомии применял разрез, идущий от области поверхностного пахового кольца; параллельно и медиальнее передней верхней, подвздошной ости, дугообразно к концу XII ребра и далее на поясничную область параллельно XII ребру. Применяются также трансплевральный торакоабдоминальный разрез, доступ по Нагамацу и др. (рис. 74).

75. Операция Шевассю. а — спева; б — справа. 1 — аорта; 2 — нижняя полая вена; 3—почечная вена; 4—яичковая вена; 5—мочеточник; 6,7,8—лимфатические узлы; 9 — париетальная брюшина; 10—яйчковая вена отсечена от нижней полой вены.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и мышц передней брюшной стенки брюшину отодвигают медиально. На поверхности брюшины выделяют яичковую вену, которую удаляют вместе с. клетчаткой, окружающей нижний полюс почки, и далее слева по ходу брюшной аорты:— все лимфатические узлы и жировую клетчатку справа по ходу, нижней полой вены до разветвления подвздошных сосудов (рис. 75). Операцию заканчивают оставлением в ране 2 резиновых дренажей.
Орхифуникулэктомия и внебрюшинная лимфоаденэктомия в зависимости от состояния больного могут производится одномоментно или в 2 этапа.

Большинство клиницистов считают, что внебрюшинную лимфоаденэктомию не обязательно проводить при семиноме, так как эта опухоль и ее метастазы весьма чувствительны к лучевому воздействию, химиотерапии. В последние годы появились сообщения об оперативном удалении одиночных метастазов в отдаленные органы, (легкие, печень и др.). Лучевая терапия показана при семиноме, ретикулосаркоме и опухолях неоднородного строениях элементами семиномы. В послеоперационном периоделучевую терапию назначают сразу же после заживления раны.

О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко

ОПУХОЛИ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

Фиброма - доброкачественная опухоль, развивается из соединительной ткани больших половых губ, реже из фасции малого таза и параметральной клетчатки.

Фибромиома - доброкачественная опухоль из мышечных волокон круглой связки, заканчивающейся в больших половых губах.
Липома или фибролипома - доброкачественные опухоли из жировой и соединительной ткани.
Диагноз. Распознавание доброкачественных опухолей вульвы не представляет трудностей. Узлы опухоли располагаются на широком" основании или на ножке, могут достигать значительных размеров и доступны непосредственному осмотру. При нарушении кровообращения развиваются отек, кровоизлияние, некроз, присоединяется вторичная инфекция.
Лечение хирургическое - удаление опухоли.

Прогноз благоприятный.
Гидраденома - доброкачественная опухоль. Развивается из потовых желез; встречается редко. Под кожей или в толще больших половых губ располагаются одиночные или множественные узелки. Имеются случаи злокачественного роста гидраденом.

Лечение оперативное - удаление опухоли.
Прогноз после удаления доброкачественной опухоли благоприятный.
Рак вульвы. Злокачественная эпителиальная опухоль. Встречается в 1-2% случаев среди других локализаций рака гениталий. Гистологически рак вульвы представляет собой плоскоклеточную карциному с наклонностью к ороговению; реже наблюдается железистая форма опухоли. Рак может иметь вид плотного узла, инфильтрата хрящевой консистенции, сосочковых разрастаний типа цветной капусты, кратерообразной язвы с инфильтративным основанием и неровными плоскими краями.
Стадии распространения. I стадия - опухоль до 2 см в диаметре локализуется в поверхностных слоях. II стадия - поверхностная опухоль большего размера или опухоль с инфильтрацией подлежащей ткани с подвижными метастазами в паховые лимфатические узлы. III стадия - неподвижная опухоль с глубокой инфильтрацией подлежащих тканей, метастазы в паховые лимфатические узлы. IV стадия - распространение опухоли на соседние органы, метастазы в отдаленные органы.
Патогенез. Вначале возникает небольшое утолщение ткани, чаще всего в коже больших половых губ. Узелок начинает расти, иногда быстро изъязвляется. Опухоль распространяется по поверхности и в глубину тканей, нередко переходит на противоположную сторону. В запущенных случаях рак поражает всю вульву. В последнюю очередь в опухолевый процесс вовлекается мочеиспускательный канал. Опухоль быстро поражает паховые лимфатические узлы, затем возникают метастазы в подвздошных и подчревных узлах и в отдаленных органах. Частое и быстрое метастазирование при раке вульвы обусловлено богато развитой лимфатической сетью наружных половых органов и наличием широких лимфатических связей с другими органами малого таза.
Клиника. Опухоль чаще всего развивается в период менопаузы. В редких случаях заболевают молодые женщины. Рак вульвы часто возникает на фоне лейкоплакии и крауроза. Больная в течение длительного времени жалуется на зуд, затем присоединяются жжение в области наружных половых органов, боли, бели, кровянистые выделения, иногда зловонные, с примесью гноя (распад опухоли, вторичная инфекция). Отмечаются слабость, недомогание, потеря массы тела, быстрая утомляемость. При отсутствии лечения быстро наступает смерть" от раковой кахексии, уросепсиса, тазового тромбофлебита или кровотечений, особенно при раке клитора.

Фибромиома, фиброма, миома, липома влагалища. Встречаются редко. Доброкачественные опухоли имеют вид одиночного узла на широком основании, чаще исходящего из передней стенки влагалища. Размер опухоли может быть различным, консистенция обычно плотная. При дистрофических изменениях могут возникать размягчения опухоли.
Клиника. Опухоли развиваются в возрасте от 20 до 50 лет. Протекают бессимптомно, лишь при значительных размерах возникает ощущение инородного тела, затрудняется половое сношение, нарушаются мочеиспускании и дефекация. Возможно возникновение злокачественного роста в опухоли, нагноение и распад.

Гемангиома - очень редкая сосудистая доброкачественная опухоль, имеющая синюю окраску и мягкую консистенцию; на разрезе напоминает кавернозное тело.

Папиллома - доброкачественные отдельные или множественные разрастания, напоминающие цветную капусту.

Лечение хирургическое - удаление опухоли.

Прогноз благоприятный.
Рак влагалища. Злокачественная опухоль из эпителиальных элементов Первичный рак влагалища составляет 2% всех злокачественных опухолей половых органов женщины. Рак влагалища встречается в виде экзофитно опухоли имеющей внешний вид папилломы или цветной капусты, и эндофитной формы в виде плотного инфильтрата, быстро распространяющегося на подлежащие ткани. Выраженная инвазия раковых клеток весьма характерна для эндофитного рака влагалища. В дальнейшем образуется язва с плотны ми приподнятыми краями. Микроскопически чаще всего обнаруживают плоско клеточный рак, реже - аденокарциному.
Клиника. Заболевают чаще всего многорожавшие женщины в возраст старше 40 лет. Симптомы заболевания появляются сравнительно поздно. Больные жалуются на контактные кровянистые выделения и бели с примесью гноя; при распаде опухоли возникают кровотечения. Боли появляются при прорастании опухоли в подлежащие ткани и сдавлении нервных стволов. Опухоль чаще локализуется на задней стенке влагалища, распространяясь на влагалищную часть шейки матки и вглубь на паравагинальную клетчатку. Просвет влагалища сужается, раковый инфильтрат переходит на прямую кишку (стеноз, свищи) и мочевой пузырь. Возникают метастазы в забрюшинных и подвздошных а также паховых лимфатических узлах.
Стадии распространения. I стадия - ограниченная опухоль диаметром 2 см. II стадия - опухоль больших размеров; имеется инфильтрация паравагинальной клетчатки; в паховых лимфатических узлах определяются одиночные подвижные метастазы. III стадия - опухоль распространяется на значительную часть влагалища, инфильтрирует паравагинальную клетчатку и переходит на стенку таза; имеются множественные метастазы в паховые и подвздошные лимфатические узлы. IV стадия - опухоль прорастает соседний органы; имеются отдаленные метастазы.

Прогноз неблагоприятный.
Саркома влагалища. Злокачественное новообразование, возникающее из соединительной ткани. Микроскопически имеет веретенообразноклеточное, реже круглоклеточное строение с очагами некроза и кровоизлияний; нередко встречается меланосаркома.
Клиника. Опухоль развивается у женщин в менопаузе и у девочек. Сар кома влагалища, наблюдающаяся у детей, отличается очень злокачественны течением и имеет гроздевидную или полипозную форму. Растет быстро, заполняя все влагалище, легко распадается и кровоточит. Часто прорастает мочевой пузырь, уретру и шейку матки. У взрослых женщин саркома может развиваться в разных отделах влагалища в виде узловатой или диффузной формы В соседние органы не прорастает, но быстро возникают метастазы в паховые и тазовые лимфатические узлы и отдаленные органы, чаще всего в легкие. Опухоль сопровождается появлением белей серозно-кровяннстого или гнойного характера, а также расстройством мочеиспускания.

Прогноз неблагоприятный.

ОПУХОЛИ МАТКИ. Фибромиома матки. Доброкачественная опухоль из мышечных и соединительнотканных элементов. Заболевание встречается часто: 15-17% женщин старше 30 лет страдают фибромиомой матки.
Патогенез. По современным представлениям фибромиома матки является дисгормональной опухолью с нарушениями в системе гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников - яичники. Дисгормональная природа опухоли обусловливает ряд метаболических нарушений, функциональную недостаточность печени, а также нередко нарушения жирового обмена. Опухоль возникает вначале межмышечно, затем в зависимости от направления роста развиваются интерстициальные (в толще стенки матки), субесрозные (растущие в сторону брюшной полости) и субмукозные (растущие в сторону слизистой оболочки матки) узлы. Вокруг фибромиоматозного узла образуется капсула из мышечных и соединительнотканных элементов стенки матки. При субсерозных узлах капсула образована также за счет брюшинного покрова матки. Субмукозные узлы имеют капсулу из мышечного слоя и слизистой матки.
Консистенция опухоли плотная. Степень плотности зависит от кровоснабжения и содержания в опухоли соединительной ткани. На разрезе узлы нередко имеют белесоватый вид, так как ткань опухоли бедна кровеносными сосудами. Опухоль обладает хорошо развитыми лимфатическими сосудами. В случае затруднения оттока лимфы сосуды расширяются. При этом могут образоваться кистозные полости. Микроскопически фибромиома матки состоит из гладко-мышечной ткани. Мышечные продолговатые клетки содержат палочкообразные ядра. Пучки из гладких мышечных клеток расходятся в различных направлениях. Соединительнотканные прослойки расположены по ходу сосудов. Наиболее часто (80% случаев) встречается множественная фибромиома матки с различной величиной (от микроскопических до размеров головы взрослого человека и более) и числом (от 2-3 до 20 и более) узлов. Иногда опухоль принимает причудливую форму.
Одиночные субсерозные или интерстициальные узлы встречаются значительно реже. Субсерозные узлы могут быть связаны с телом матки широким основанием или растут непосредственно под брюшиной и связаны с маткой только ножкой. Такие узлы очень подвижны; их ножка легко подвергается перекручиванию. Подслизистые узлы наблюдаются примерно у 10% больных. Узел также может быть связан с телом матки широким основанием или имеет ножку. В 95% случаев фибромиома развивается в теле матки и лишь в 5% -в ее шейке. Фибромиома шейки матки растет забрюшннно. Тело матки нередко остается неизмененным и располагается на верхнем полюсе этой опухоли. Низко расположенные фибромиоматозные узлы, исходящие из тела матки, также могут локализоваться забрюшннно или межевязочно; они отличаются малой подвижностью и могут приводить к сдавлению мочеточников и крупных сосудистых стволов малого таза. В яичниках нередко обнаруживают кистозную дегенерацию, фолликулярные кисты или истинные опухоли.
Клиника. Фибромиома матки возникает, как правило, в периоде половой зрелости. Генеративная функция снижена.
Больные страдают первичным бесплодием или в анамнезе имеется небольшое число беременностей. Бесплодие может быть обусловлено неблагоприятным расположением узлов (у трубных углов). Нередки привычные выкидыши. Клиническое течение фибромиомы матки зависит от ее анатомического строения. Субсерозные опухоли небольших размеров нередко не вызывают у женщин никаких расстройств и не отражаются на менструальной функции. У большого числа больных даже при значительной величине опухоли какие-либо симптомы заболевания отсутствуют, однако иногда они появляются довольно рано.
Основные симптомы заболевания: кровотечения (мено- и метроррагии), боли, признаки сдавления соседних органов. Кровотечения при фибромиоме матки носят характер гиперполименореи. При множественной фибромиоме матки с интерстициальным расположением узлов происходят растяжение полости матки и увеличение ее поверхности. За счет этого увеличивается количество теряемой во время менструации крови. Кроме того, нарушается сократительная способность матки. Особенно сильные кровотечения возникают при фибромиомах матки с центрипетальным ростом и подслизистым расположением узлов. Для такой локализации характерны не только длительные обильные менструации, но и наличие межменструальных кровотечений с развитием анемии. Ациклические кровотечения нередко бывают обусловлены сопутствующим нарушением функции яичников.
Хроническая постгеморрагическая анемия вызывает нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, головокружения, слабость, быструю утомляемость. Болевой синдром вызывается натяжением связочного аппарата матки, растяжением ее брюшинного покрова, а также давлением растущей опухоли на окружающие органы. При фибромиоме матки с центрипетальным ростом и подслизистым расположением узлов боли могут носить схваткообразный характер. Субмукозные фибромиоматозные узлы на ножке могут рождаться во влагалище, что сопровождается усилением болей и кровотечения. Сдавление соседних органов зависит от локализации и направления роста узлов. Узлы, исходящие из передней стенки матки, оказывают давление на мочевой пузырь, вызывая дизурические явления. Интралигаментарно расположенные опухоли сдавливают мочеточники с последующим развитием гидроуретера, гидронефроза и пиелита. Давление на прямую кишку нарушает функцию желудочно-кишечного тракта.
Фибромиома, как правило, растет медленно. Быстрое увеличение опухоли в некоторых случаях может быть признаком злокачественного процесса (саркома матки). Вторичные изменения в узлах фибромиомы чаще всего наблюдаются в виде некроза узла, связанного с нарушением питания опухоли. Вследствие некроза происходят расплавление и нагноение ткани, иногда образуются полости, наполненные жидким или полужидким содержимым, и киста матки. Описаны случаи так называемого сухого некроза с последующим отложением в ткань опухоли солей кальция. Некроз фибромиомы матки сопровождается острыми болями, повышением температуры и лейкоцитозом. Некрозу чаще всего подвергаются подслизистые узлы. Интерстициальные и субсерозные узлы нередко некротизируются во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде. Воспалительный процесс встречается нередко, чаще в подслизистой фибромиоме, реже в субсерозных узлах, инфицирование которых иногда происходит из кишечника (чаще всего из червеобразного отростка). Перекрут ножки фибромиоматозного узла-нередкое осложнение фибромиомы. При этом питание опухоли нарушается, происходят дистрофические и дегенеративные изменения и отек. Создается впечатление быстрого роста опухоли. Возникают острые боли, сопровождающиеся перитонеальными явлениями.

Прогноз после удаления фибромиомы матки благоприятный. После консервативной фибромиомэктомии и надвлагалищной ампутации матки больные нуждаются в диспансерном наблюдении для своевременного выявления рецидивов опухоли. Кроме того, возможно возникновение рака в культе шейки матки. После удаления матки нередко имеет место снижение функции яичников.
Рак шейки матки. Наиболее частая локализация злокачественных новообразований женских половых органов. Опухоль может развиться из плоского многослойного эпителия влагалищной части шейки матки и железистого эпителия канала шейки. В начале заболевания имеется участок уплотнения на шейке матки или. эрозия. В дальнейшем могут возникнуть различные формы рака. Наиболее часто встречается эндофитный рак. Опухоль растет в толщу шейки матки. При распаде образуется кратерообразная язва с плотными краями. Экзофитная опухоль исходит из гипертрофированной шейки матки, растет наружу в просвет влагалища, имеет вид цветной капусты, реже - одиночного полипа. При этой форме также быстро возникают некроз и изъязвление ткани. При поражении цервикального канала шейка матки принимает бочкообразную форму.
Гистологически чаще всего развивается плоскоклеточный рак (ороговевающий, неороговевающий, низкодифференцированный), реже железистый рак (аденокарцинома, железисто-солидная карцинома). Опухоль быстро распространяется на стенку влагалища и параметрий, что особенно типично для эндофитной формы. Поражение придатков матки наблюдается редко. Распространение происходит лимфогенным, гематогенным путем и по протяжению. Поражаются регионарные лимфатические узлы (гипогастральные, обтураторные и др.), в дальнейшем - поясничные и околопочечные. Иногда наблюдаются изолированные метастазы без поражения лимфатических путей между опухолью и метастазом. Возможно появление метастазов в надключичных лимфатическвх узлах. В более поздних стадиях возникают метастазы в отдаленные органы, чаще всего в печень и легкие.
Стадии распространения. О стадия - преинвазивный (внутри-эпителиальный) рак, без прорастания базальной мембраны эпителия. I стадия- рак ограничен пределами шейки матки. II стадия - рак вышел за пре-делы шейки матки: а) поражен параметрий с одной или двух сторон, без перехода на стенку таза (параметральный вариант); б) инфильтрация влагалища в пределах двух верхних его третей (влагалищный вариант); в) переход опухоли на тело матки (маточный вариант). III стадия: а) раковая инфильтрация параметрия на одной или обеих сторонах перешла на стенки малого таза (параметральный вариант); б) рак распространен на нижнюю часть влагалища (влагалищный вариант); в) изолированные метастазы в тазовых лимфатических узлах (метастатический вариант). IV стадия - прорастание мочевого пузыря, прямой кишки, метастазы в отдаленные органы.
Клиника. Наиболее часто рак шейки матки возникает у рожавших женщин в возрасте старше 40 лет. Редко заболевают нерожавшие и не жившие половой жизнью женщины. Большое значение в развитии рака шейки матки имеют предраковые заболевания (см. Предраковые заболевания женских половых органов). Вначале рак протекает бессимптомно. Наиболее ранними симптомами, возникающими уже при развившейся опухоли, являются бели и контактные кровянистые выделения. Бели имеют сначала водянистый характер, затем появляется примесь крови. Они приобретают типичный вид мясных помоев с гнилостным запахом. Кровянистые выделения могут возникать при половом сношении, дефекации, физическом напряжении. Бели появляются в результате отторжения некротизировавшихся участков опухоли и обнажения лимфатических щелей и сосудов. Болевой синдром развивается при значительном распространении опухолевого процесса, когда происходит сдавление нервных сплетений раковыми инфильтратами. В дальнейшем в зависимости от особенностей распространения рака возникают дизурические явления или нарушение акта дефекации. Сдавление мочеточников приводит к развитию гидроуретера и гидронефроза. При вовлечении в процесс мочевого пузыря сначала возникает отек слизистой оболочки, затем некроз с исходом в свищ. Частым осложнением является инфекция мочевыводящих путей. При поражении прямой кишки образуются ректовагинальные свищи. Общее состояние больных долго остается удовлетворительным. Длительность заболевания без лечения в среднем около 2 лет. Больные умирают от уремии, перитонита, сепсиса, кахексии и кровотечений.

Рак тела матки. Встречается реже, чем рак шейки матки и часто возникает вследствие гормональных нарушений в организме. Рак эндометрия часто сочетается с фибромиомой матки, феминизирующими опухолями яичников, гиперплазией слизистой оболочки тела матки, сахарным диабетом, ожирением, нарушением функции печени. Источником развития может быть поверхностный цилиндрический эпителий эндометрия, цилиндрический эпителий желез слизистой оболочки матки или эмбриональный гетерогенный эпителий. Рак тела матки может быть ограниченным или диффузным. Нередко развивается в области дна и трубных углов матки. В начале заболевания опухоль имеет узловатый, папиллярный или полипозный вид. Рост чаще экзофитный, в виде цветной капусты. При выскабливании получают обильный крошковидный соскоб. Диффузная форма новообразования поражает значительную часть эпителия. Этой форме присущ эндофитный рост. При выскабливании получают скудный соскоб. Гистологически различают злокачественную аденому, аденокарциному, слизистый рак, солидную форму рака, эпидермоидный рак.
Стадии распространения. I стадия - рак локализуется в пределах эндометрия. II стадия: а) рак тела матки с инфильтрацией миометрия; б) инфильтрация параметрия с одной или двух сторон, не доходящая до стенок малого таза; в) рак тела матки с переходом на шейку матки. III стадия: а) рак тела матки с инфильтрацией параметрия, переходящей на стенку таза; б) рак тела матки с метастазами в регионарные лимфатические узлы, придатки матки, влагалище; в) рак тела матки с прорастанием брюшины. IV стадия: а) рак тела матки с прорастанием брюшины и переходом на мочевой пузырь, прямую кишку; б) рак тела матки с отдаленными метастазами.
Рак тела матки редко распространяется на шейку. Чаще поражаются стенки матки и придатки. Распространение происходит преимущественно по лимфатическим путям, реже - по кровеносным. Метастазирование происходит в тазовые лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных и подчревных сосудов или запирательного нерва, реже по лимфатическим путям круглой: связки в паховые лимфатические узлы. По протяжению рак распространяется из эндометрия в миометрий, маточные трубы и яичники.
Клиника. Рак матки возникает в основном у женщин старше 45 лет. Однако заболевание в более молодом возрасте не является большой редкостью. Течение заболевания при раке тела матки более благоприятное, чем при других локализациях рака гениталий. Общее состояние больных долго остается удовлетворительным, хотя женщины нередко предъявляют жалобы на слабость и быструю утомляемость. При возникновении вторичной инфекции или нарушении оттока из полости матки повышается температура, возникает лейкоцитоз, нередко повышается СОЭ.
Заболевание в отличие от рака шейки матки чаще развивается у малорожавших и даже бесплодных женщин. Наиболее ранний симптом - водянистые бели. Позже появляются сукровичные выделения из половых путей, затем они приобретают характер мясных помоев. Основной симптом заболевания - кровянистые выделения, которые возникают вначале периодически и имеют мажущий характер, а затем становятся более постоянными. Обильные кровотечения возникают при значительной величине опухоли и ее распаде. Иногда после однократных кровянистых выделений наступает длительный (несколько месяцев) период, когда выделений нет. У женщин с сохранившейся менструальной функцией нередко сначала начинаются кровотечения в виде меноррагий, переходящие затем в непрерывные кровянистые выделения. При отсутствии проходимости канала шейки матки (облитерация, стенозирование, перегиб тела матки кзади) выделения могут отсутствовать. При этом бывают боли различной интенсивности. При распаде опухоли и присоединившейся инфекции возникает пиометра. При поражении соседних органов (мочевой пузырь и прямая кишки) появляются соответствующие симптомы.
Боли возникают лишь в поздней стадии заболевания при перерастяжении маточных стенок или прорастании серозного покрова матки и соседних органов. При затрудненном оттоке отделяемого полости матки боли носят схваткообразный характер. Очень сильные боли возникают при сдавленни нервных сплетений опухолевым инфильтратом параметральной клетчатки или метастатическими лимфатическими узлами при запущенном процессе.
Рак тела матки нередко сопровождается кольпитом, так как происходят инфицирование выделений и постоянное раздражение слизистой оболочки влагалища.