Врожденный вывих тазобедренного сустава. Врожденный вывих бедра: причины, симптомы, лечение, последствия, рекомендации врачей Врожденный вывих бедра у новорожденных последствия

Основные симптомы:

Асимметрия ягодиц
Гипертонус мышц спины
Лишняя складка на ягодице
Ограниченность движений больной ногой
С образное положение туловища
Сжатие одной руки в кулак
Сутулость
Укорочение одной ноги
Утиная походка
Х образная установка стопы
Ходьба на пальцах
Хромота
Хруст при сгибании ноги

Врождённый вывих бедра - представляет собой одну из самых распространённых аномалий развития. Недоразвитие или дисплазия тазобедренного сустава носит как односторонний, так и двусторонний характер. Причины развития патологии до конца не изучены, но клиницистам известен широкий спектр предрасполагающих факторов, который может выступать в качестве провокатора недуга, начиная от генетической предрасположенности и заканчивая неадекватным протеканием беременности.

Патология имеет довольно специфическую клиническую картину, основу которой составляет укорочение конечностей или больной ноги, присутствие дополнительной складки на ягодице, невозможность развести ножки при ногах, согнутых в коленях, появление характерного щелчка, привычка малыша стоять и ходить на пальцах. У взрослых, при не диагностированном в детстве недуге отмечается хромота.

С установлением правильного диагноза зачастую не возникает проблем - основу диагностику составляют физикальный осмотр, а подтверждение наличия у малыша этого заболевания может быть достигнуто после изучения данных инструментальных обследований.

Лечение вывиха бедра в подавляющем большинстве случаев хирургическое, однако в некоторых ситуациях для устранения болезни достаточно консервативных методик терапии.

В Международной классификации болезней десятого пересмотра дисплазии тазобедренного сустава выделен индивидуальный шифр. Таким образом, код по МКБ-10 будет Q 65.0.

Этиология

Несмотря на существование широкого спектра предрасполагающих факторов, причины врождённого вывиха бедра у детей остаются неизвестными. Тем не менее специалисты из области ортопедии и педиатрии в качестве провокаторов выделяют:

неправильное положение плода в утробе материи, а именно его тазовое предлежание;
тяжёлый ;
вынашивание крупного плода;
молодую возрастную категорию матери - меньше 18 лет;
широкий спектр инфекционных недугов, перенесённых будущей матерью;
задержку внутриутробного развития малыша;
неблагоприятную экологическую ситуацию;
специфические условия труда;
влияние на организм беременной выхлопных газов или ионизирующей радиации;
пристрастие к вредным привычкам - сюда также стоит отнести пассивное курение;
присутствие у представительницы женского пола гинекологических патологий, например, или развитие спаечного процесса. Подобные недуги негативно сказываются на внутриутробном движении ребёнка;
чрезмерно короткую пуповину;
появление младенца на свет раньше предварительного установленного срока;
обвитие плода пуповиной;
травмы новорождённого в процессе родовой деятельности или после родов.

Кроме этого, причиной вывихов бедра у грудничков может стать генетическая предрасположенность. Более того, врождённый вывих бедра наследуется по аутосомно-доминантному типу. Это означает - чтобы родился ребёнок с подобным диагнозом, подобная патология должна быть диагностирована минимум у одного из родителей.

Классификация

На сегодняшний день известно несколько стадий тяжести протекания врождённого вывиха бедра, отчего недуг делится на:

дисплазию - изменёнными являются суставная впадина, головка и шейка бедра. Кроме этого, отмечается нормальное сохранение соотношения между суставными поверхностями;
предвывих - наблюдается свободная подвижность головки бедренной кости, которая беспрепятственно передвигается внутри сустава;
подвывих - основным отличием от предыдущей формы является то, что происходит нарушение соотношения суставных поверхностей;
врождённый вывих бедра - в таких ситуациях поверхности сустава разобщены, а головка кости лежит вне сустава.

Благодаря наличию подобных изменений представляется возможным поставить правильный диагноз у новорождённых на второй неделе после появления малыша на свет.

В зависимости от места локализации патология бывает:

односторонней - такой вариант протекания болезни выявляется в два раза чаще двухстороннего;
двусторонней - встречается реже, при этом в патологию вовлечена как левая, так и правая нога.

Симптоматика

При врождённом вывихе бедра наблюдается присутствие довольно ярко выраженных клинических признаков, на которые родители обращают внимание. Однако иногда диагностирования патологии в младенчестве не происходит, отчего у взрослых наблюдаются непоправимые последствия.

Таким образом, симптомы врождённого вывиха представлены:

высоким тонусом мышц спины;
визуальным укорочением поражённой конечности;
присутствием лишней складки на ягодице;
асимметрией ягодиц;
С-образным положением туловища новорождённых;
сжатием одной руки в кулачок, зачастую со стороны больной ножки;
появлением в процессе сгибания ноги характерного хруста;
Х-образной установкой стопы;
привычкой малыша стоять и ходить, опираясь лишь на пальцы;
ярко выраженным искривлением позвоночника в зоне поясницы - при этом наблюдается «утиная» походка;
сутулостью;
ограничением движений пострадавшей конечностью.

В тех ситуациях, когда патология не была вылечена в детском возрасте, у взрослых признаками врождённого вывиха бедра будет хромота, переваливание со стороны в сторону во время ходьбы и укорочение больной ноги.

Диагностика

По причине того, что заболевание имеет характерные клинические проявления, наличие врождённого вывиха бедра у новорождённых клиницист может заподозрить на этапе первичного диагностирования, который состоит из таких манипуляций:

изучение истории болезни близких родственников маленького пациента - такая необходимость обуславливается тем, что патология имеет аутосомно-доминантное наследование;
сбор и анализ жизненного анамнеза - сюда относится информация о протекании беременности и родовой деятельности;
тщательный физикальный осмотр больного;
детальный опрос родителей пациента - для установления первого времени появления симптомов, что может указать на степень тяжести течения болезни.

При врождённом вывихе показано прохождение таких инструментальных процедур:

рентгенография нижних конечностей;
УЗИ и МРТ поражённого сустава - показано младенцам с 3-х месячного возраста, а при необходимости и взрослым;
ультрасонографии - покажет присутствие подобного отклонения у малышей, которым исполнилось 2 недели.

Лабораторные методы диагностики не имеют ценности при подтверждении дисплазии или недоразвитости тазобедренного сустава.

Лечение

Зачастую для того чтобы устранить заболевание необходимо хирургическое вмешательство, однако иногда достаточно осуществления консервативных методов терапии.

Неоперабельный способ терапии может быть проведён только при ранней диагностике, а именно в тех ситуациях, когда пациенту исполнилось 4 месяца. При этом лечить болезнь представляется возможным при помощи:

использования индивидуальной шины, которая даёт возможность удерживать ножки малыша отведёнными и согнутыми одновременно в тазобедренном и коленном суставе;
выполнение упражнений лечебной гимнастики или ЛФК;
осуществление физиотерапии.

Что касается хирургического лечения врождённого вывиха бедра, то лучше всего, если оно будет проведено до того, как ребёнку исполнится 5 лет. Клиницисты утверждают, что чем старше пациент, тем менее эффективной будет операция, следовательно, избавиться от патологии у взрослых крайне сложно.

Известно два наиболее эффективных метода операбельной терапии:

внутрисуставные операции - показаны только детям. В таких ситуациях вмешательство направлено на углубление вертлужной впадины;
внесуставные операции - проводятся подросткам и взрослым пациентам, при этом проводится создание крыши вертлужной впадины.

При неэффективности вышеуказанных методик лечения, единственным способом терапии выступает эндопротезирование тазобедренного сустава.

В любом случае после операции пациентам необходима физиотерапия и ЛФК.

Возможные осложнения

Отсутствие лечения подобной болезни в грудном возрасте повышает вероятность приобретения ребёнком последствий.

В качестве наиболее частого осложнения выступает диспластический - это тяжёлое заболевание, приводящее к инвалидизации больного, сопровождающееся:

интенсивным болевым синдромом;
неправильной походкой;
нарушением двигательной функции сустава.

Лечение такого недуга только хирургическое, а пациентам зачастую требуется сестринский уход.

Профилактика и прогноз

Чтобы у новорождённых и у взрослых не возникло проблем с формированием врождённого вывиха бедра, необходимо следовать таким правилам:

в случаях с генетической предрасположенностью каждые 3 месяца с момента появления малыша на свет проходить УЗИ тазобедренных суставов на обеих ногах;
обследоваться у детского ортопеда каждые 3 месяца после рождения;
полное исключение вертикальной нагрузки на ножки малыша без одобрения клинициста;
контролировать адекватное протекание беременности и своевременно посещать акушера-гинеколога;
осуществление ЛФК с первых дней жизни младенца.

Благоприятный прогноз подобного заболевания возможен лишь при раннем диагностировании и своевременно начатом лечении. Присутствие невылеченной болезни у взрослых и развитие последствий грозит инвалидностью.

Врожденный вывих бедра у новорожденных – один из самых часто встречающихся пороков эмбрионального развития опорно-двигательного аппарата. Патология хорошо поддается коррекции при ранней диагностике: если заболевание было обнаружено не позднее 3-4 месяца жизни, возможно консервативное лечение. При поздней диагностике у детей старше года возможна только хирургическая коррекция.

Этиология дисплазии

Точные причины возникновения врожденного вывиха бедра остаются невыясненными, однако большинство врачей выделяют ряд предрасполагающих к развитию патологии факторов, среди которых наиболее вероятными являются:

генетическая предрасположенность;
последствия перенесенных матерью в первом и втором триместрах инфекционных заболеваний;
тератогенное воздействие химических веществ, радиационного излучения;
тазовое предлежание плода;
тяжелый токсикоз, гестоз;
задержка внутриутробного развития;
ограничение внутриутробного плода как следствие обвития пуповиной, короткой пуповины, наличия спаечных процессов в матке, миомы, либо при крупноплодной или многоплодной беременности;
вредные привычки матери, а также регулярное пассивное курение;
преждевременные роды;
травмы плода, полученные в процессе родовой деятельности или после родов.

Классификация патологии

В зависимости от локализации выделяют односторонний или двусторонний вывих: в первом случае в патологический процесс вовлечен один из тазобедренных суставов, во втором случае – оба.

В зависимости от степени тяжести патологии выделяют следующие её виды:

дисплазия тазобедренного сустава – изменение головки, шейки бедра и суставной впадины при сохранном расположении суставных поверхностей друг относительно друга;
предвывих — патологическая подвижность головки бедренной кости, её свободное перемещение внутри сустава;
врожденный подвывих бедра – помимо патологической подвижности головки бедра внутри сустава наблюдается нарушение расположения поверхностей сустава друг относительно друга;
вывих – поверхности сустава полностью разобщены, головка кости бедра находится вне вертлужной впадины.

Основные симптомы врожденного вывиха бедра у детей

Так как новорожденные ещё не могут совершать произвольных движений, а полноценно ходить ребенок начинает в возрасте 1 года, оценить состояние тазобедренных суставов довольно сложно. Визуальную диагностику нарушений усложняет и тот факт, что тазобедренные суставы залегают глубоко и покрыты мышечными тканями. Поэтому первичный диагноз может быть установлен на основании косвенных признаков:

Симптом Макса-Ортолани (симптом щелчка). Определить нестабильное положение головки бедра в вертлужной впадине можно, уложив ребенка на спину и вращая согнутыми в коленях ножками. При сведении и разведении ножек сустав будет выпадать из сустава, а затем вновь принимать исходное положение, издавая при этом характерные щелчки.
Ограничение возможности отведения. Как и в предыдущем случае, младенца укладывают на спинку, а согнутые в коленях ножки разводят аккуратно в стороны. Нормальный угол отведения конечности составляет не менее 80 градусов. Если отведение заметно затруднено, можно заподозрить врожденную дисплазию сустава. В отдельных случаях нарушение отведения может быть вызвано повышенным тонусом мышц, поэтому одного этого симптома для постановки диагноза недостаточно.
Укорочение конечности. Проверить асимметрию длины бедра можно, уложив малыша на спину и приведя согнутые в коленях его ножки к животу. Асимметрия коленных суставов может указывать на укорочение бедра, обусловленное патологией тазобедренного сустава. Визуальная асимметрия длины вытянутых и прижатых друг к другу ножек также может указывать на врожденный вывих.
Наружная ротация ножки. При положении лежа на спине в расслабленном состоянии, например, во сне, может наблюдаться большая ротация одной из конечностей по отношению к оси тела.
Асимметрия кожных складок (прежде всего – подъягодичных). На патологию развития может указывать и симптом Тренделенбурга – недостаточность мышц ягодиц. Если у младенца наблюдается выраженная асимметрия подъягодичных складок, особенно в сочетании с другими симптомами, можно предположить наличие врожденной патологии сустава.

Ни один из вышеперечисленных симптомов сам по себе не может быть основанием для постановки именно этого диагноза.

У детей старше одного года, начавших ходить самостоятельно, признаки патологии уже более красноречивы: к ним можно отнести хромоту, так называемую утиную походку, визуальное укорочение одной из конечностей.

Диагностика

Успех лечения врожденного вывиха бедра напрямую зависит от того, как рано был выявлен порок и начато его лечение, поэтому необходимо проходить плановый осмотр у педиатра ежемесячно, а также в 1 и 3 месяца пройти обследование у хируга-ортопеда. При наличии нескольких симптомов, косвенно указывающих на наличие патологии назначаются инструментальные методы диагностики:

ультразвуковое исследование тазобедренных суставов,
рентгенография бедренных и тазовых костей.

Лечение врожденного вывиха бедра у детей

Чем раньше будет начато лечение, тем выше вероятность полного устранения дефекта. Оптимально лечение должно начинаться сразу после постановки диагноза и не позднее 3-месячного возраста. В остальных случаях лечение будет запоздалым, и вероятность благоприятного исхода при консервативных методах значительно снижается.

Консервативное лечение

Включает в себя постоянное ношение специальной индивидуально подобранной шины, которая придает ножкам согнутое в коленных и тазобедренных суставах и отведенное принудительное положение. Срок ношения подобной шины достигает шести месяцев. Современные ортопедические шины очень легкие, хорошо поддаются санитарно-гигиенической обработке. В качестве вспомогательной терапии применяется физиолечение:

массаж,
парафинотерапия,
электрофорез.

Оперативное лечение

При поздней постановке диагноза или при отсутствии желаемого эффекта от консервативных методов пациентам с врожденным вывихом бедра может быть назначена операция. Считается, что наилучшего эффекта позволяет достичь операция, проведенная ребенку до 5-летнего возраста.

У детей от года операция по вправлению врожденного вывиха проводится внутрисуставным способом. Вертлужная впадина углубляется, а после операции на конечность накладывается гипсовая повязка, срок ношения которой определяется индивидуально и может достигать 9 месяцев.

У подростков и взрослых операция проводится внесуставным способом; во время хирургического вмешательства из ауто- или аллотрансплантанта формируется крыша вертлужной впадины. Существует и менее травматичный неинвазивный способ коррекции – постепенное скелетное вытяжение.

Последствия врожденного вывиха бедра у взрослых

Если патология не выявлена в раннем возрасте и не проведено адекватное лечение, в подростковом и взрослом возрасте врожденный вывих бедра может стать причиной многочисленных осложнений:

хромота,
ухудшение функций конечности,
постоянные боли в ногах,
образование контрактур суставов,
ранний артроз тазобедренного сустава,
асептический некроз головки бедренной кости.

Ухудшение состояния пациента может наблюдаться в периоды гормональных перестроек: в пубертатный период, во время беременности и лактации.

Профилактика и прогноз

Лучшей профилактикой врожденного вывиха ТБС следует считать раннюю диагностику и регулярное наблюдение у врачей-специалистов. При выявлении патологии в первые недели жизни ребенка и своевременном лечении вероятность полного выздоровления достигает 100%. Чем позже выявлен порок и чем позже приняты будут меры по его устранению, тем ниже вероятность благоприятного исхода.

Врожденный вывих бедра – это одно из проявлений аномального развития тазобедренного сустава, которое возникает на ранних стадиях внутриутробного развития плода.

Развитие врожденного вывиха бедра

Впадина тазобедренного сустава

В случаях врожденных экзартикуляций, когда головка находится вне сустава, суставная впадина совершенно не развивается. Развитие ее связано с функциональным раздражением головкой. У 3-4-месячных зародышей суставная впадина имеет овальную форму – она вытянута кверху и кзади. Неразвитая впадина дополнена хрящевым краем, образующим вокруг нее перстень, выполняющий дефект в верхней части и выравнивающий неровности костной поверхности. Суставная впадина вместе с чашей образует больше чем полушарие, таким образом, больше чем 180% всей поверхности.

После родов овальная форма суставной впадины переходит постепенно в круглую форму, хрящ вертлужной губы оссифицируется и дополняет края крыши. Постепенное окостенение может наблюдаться на рентгеновских снимках, края суставной впадины дополняются все новыми аппозициями. Суставная впадина охватывает у новорожденных 1/3 поверхности головки бедра, остальную часть покрывает волокнисто-хрящевой ободок, проходящий по краю вертлужной впадины и улучшающий сочленение с головкой бедренной кости . В конце первого года жизни 42% поверхности головки бывает уже охвачено суставной впадиной, в 3-летнем возрасте – 54%, а в 5-летнем возрасте – 57% поверхности головки.

Ось шейки и головки у новорожденных пересекает суставную впадину. С возрастом между 1-м и 6-м годом изменяется расположение шейки и головки так, что в возрасте 6 лет их ось пересекает верхний край У-образного хряща.

Изменение положения и расположения суставной впадины заключается в том, что в зародышевом периоде суставная впадина располагается больше вентрально и проксимально, а по мере развития таза перемещается дистально и больше кзади и занимает фронтальное положение. Суставная впадина у новорожденных мальчиков обращена равномерно как кпереди, так и кнаружи, у девочек же – несколько кпереди и больше кнаружи. У женщин суставная впадина расположена более фронтально, чем у мужчин. Этим обстоятельством и объясняется более часто встречающийся врожденный вывих бедра у девочек.

Суставная впадина заканчивает свое формирование к 10 годам. После 10 лет суставная впадина вследствие физиологических условий уже не изменяет своей формы. У-образный хрящ срастается к 13-16 годам. Однако это еще не значит, что форма суставной впадины в дальнейшем уже не может измениться. При coxa vara congenita (крайне редкая, недостаточно изученная деформация, которая сочетается с дефектом проксимального отдела и укорочением бедра вплоть до микромелии, иногда с поражением дистальных отделов конечности ) крыша впадины приблизительно до 10 лет в норме, после 10 лет, приспосабливаясь к головке, становится крутой. Также при асептических некрозах головки бедренной кости и при детских спинномозговых параличах возникают вторичные деформации суставной впадины. Настоящие наблюдения указывают на то, что суставная впадина, уже развитая, очень чутко реагирует на всякое анатомическое изменение головки бедренной кости. Правильно образованный тазобедренный сустав является результатом правильной анатомической формы кости и правильной функции.

Развитие антеторсии

Головка бедренной кости у зародышей в начале развития обращена кзади – стоит в положении ретроверсии от 4 до 11°. Приблизительно в середине эмбрионального периода головка и шейка бедренной кости поворачивается кпереди и к концу беременности составляет антеторсию в 20-40°. В первые годы жизни ребенка эта значительная антеторсия снова выравнивается, с тем чтобы достичь у взрослых 8-11°.

Развитие бедренной кости

У взрослых головка бедренной кости имеет правильную округлую форму. У зародыша задняя часть головки в области центрального углубления уплощена и имеет эллиптическую форму. По сравнению с величиной всего тела головка приблизительно в 2 раза больше, чем у взрослых. Шейка коротка и массивна. Длинная, тонкая шейка образуется только во второй половине первого десятилетия, когда приобретает обычную форму. Большой вертел у зародышей и новорожденных массивный, малый вертел направлен кзади. Головка бедренной кости зародыша проявляет определенную ретроверсию, передняя сторона шейки длиннее, чем задняя. У более зрелых зародышей и у новорожденных эта ретроверсия постепенно выравнивается и в послеродовом периоде совершенно исчезает.

Суставная впадина при вывихе, так же как и суставная впадина зародыша, в первой половине эмбриональной жизни имеет грушевидную форму, верхняя, задняя грань которой не развита, головка мала. Суставная впадина при вывихе, таким образом, является результатом запоздалого развития тазобедренного сустава, таза и всей тазобедренной области.

Антропоидное возникновение вывиха

У млекопитающего нижние конечности в продолжение всей жизни остаются в положении флексии. Врожденных вывихов бедра у них почти нет. У человека бедренная кость после рождения переходит из флексии в экстензию, при рождении до полной экстензии не хватает 30°, до полной аддукции – 20°. Указанный переход означает существенное статическое изменение. Продольные мышцы бедра препятствуют экстензии и при экстензии выталкивают головку из суставной впадины.

Симптомы и диагностика

Развитие вывиха у ребенка первого года жизни таково, что при рождении его находят только в совершенно исключительных случаях. При исследовании детей 3 месяцев преобладают легкие процессы дисплазии и подвывихов, вывихи встречаются редко; при исследовании детей 5-6 месяцев процент люксаций уже увеличивается и некоторые из этих вывихов бывают уже очень высокими. Чем ребенок старше, тем больше преобладает люксация над прелюксацией и сублюксацией.

Травмы во время родов не оказывают никакого влияния на возникновение врожденной дисплазии. Ушибы у ребенка первых месяцев после рождения также не являются причиной врожденного вывиха бедра, так как ушиб не может вызвать запоздавшее окостенение всего таза.

Люксация всегда интракапсулярная, головка растягивает суставную капсулу и остается постоянно внутри капсулы. В дальнейшем развитии смещения решающее значение имеет и то, насколько мощно развита связка головки бедра.

А. Анатомические изменения у детей первых 6 месяцев жизни

Наиболее легкой степенью повреждений является запоздавшее окостенение ядра головки. При этом наружный край суставной впадины нормально развит, головка расположена центрально в суставной впадине. Это состояние не является еще дисплазией бедренной кости, запоздавшее окостенение головки может быть вызвано и недостаточностью функции щитовидной железы.

Первая группа – предвывих

Ядро головки окостеневает поздно, крыша крутая, образует с горизонталью угол больше 30°, линия Шентона при вытянутых нижних конечностях и с коленными чашечками, обращенными кпереди, остается не нарушенной.

Предвывихи излечиваются самопроизвольно, пока не связаны с аддукторной контрактурой. Если же абдукция тазобедренного сустава ограничена, они переходят постепенно во вторую группу.

Вторая группа – подвывих

Окостенение ядра головки задерживается, крыша немного круче, чем в первой группе. Головка сдвинута вверх напротив наружного края суставной впадины. Линия Шентона нарушена, при абдукции головка не соскальзывает в сустав. Это состояние, до лечения, связано с ограничением абдукции, являющейся наиважнейшим признаком сублюксации. Если нет полной абдукции бедренной кости, головка давит на наружный край суставной впадины и препятствует окостенению ее наружного края. Только после устранения аддукторной контрактуры возможно дальнейшее нормальное развитие сустава. Иногда можно достичь расслабления аддукторной контрактуры и системными абдукторными движениями, проводимыми матерью после родов и в первые месяцы после родов, или абдукторным положением – вкладыванием полотна или пеленок между ножками. Если этим способом не удастся устранить абдукцию, тогда уж нет надежды, что наступит самопроизвольное излечение. Головка останется или в положении подвывиха, или постепенно перейдет в полный вывих.

Третья группа – вывих

При полном вывихе окостенение головки задерживается, крыша очень крутая. Головка лежит латерально и проксимально от суставной впадины. Линия Шентона существенно нарушена, абдукция ограниченная, чаще меньше ограниченная, чем при подвывихе. При осторожном отведении головка отчетливо соскальзывает через наружный край суставной впадины (симптом Маркса). У больных, леченных с самого начала приемами отведения или абдукторным положением, может быть и при полном вывихе в раннем возрасте свободная абдукция. Полный соскальзывающий вывих может быть развит уже и при рождении, но обыкновенно он развивается из первоначального состояния прелюксации позже. К третьей группе относят наряду с соскальзывающей люксацией и высокие люксации, не соскальзывающие; головка в таких случаях отделена от наружного края суставной впадины.

Б. Анатомические изменения у детей старше одного года

Subluxatio coxae – подвывих

Подвывих является переходным состоянием к развитию полного вывиха, но может быть и состоянием длительным. В школьном, юношеском и зрелом возрасте встречаются больные, у которых подвывих остался навсегда. Головка при этом находится только частично в суставной впадине, половина и даже 2/3 головки расположены вне суставной впадины. Инклинационный угол бывает увеличен, и порок принимается за coxa valga luxans. Нахождение головки в положении подвывиха может быть иногда вызвано высокой антеторсией, при этом нащупывается головка спереди в виде бугра, выпячивающего мягкие ткани.

Luxatio marginalis – краевая люксация

Головка опирается о наружную грань суставной впадины и прощупывается впереди во впадине между mm. rectus femoris и sartorius, с одной стороны, и m. tensor fasciae latae – с другой. Суставная сумка вытянута, головка давит на наружную грань суставной впадины и препятствует окостенению хрящевого лимба. Наружный край суставной впадины совсем не развивается, в непосредственной близости от первоначальной суставной впадины возникает новая суставная полость, широко соединенная с первоначальной суставной впадиной. Только нижняя часть суставной впадины с течением времени выполняется соединительной тканью, а также спайками между капсулой и суставной впадиной. Вправление становится невозможным относительно поздно, после 10 лет жизни ребенка. Головка, опиравшаяся о костную поверхность таза, вскоре теряет свой хрящевой покров, относительно рано по своей медиальной стороне уплощается и имеет коническую или буферную форму.

Luxatio supracotyloidea – передний вывих

Головка лежит вне сустава над наружной гранью суставной впадины, которая лучше развита, чем при краевом вывихе. Головка вытягивает за собой суставную капсулу. Новообразованная суставная полость широко соединена с первоначальной суставной впадиной – чем больше головка смещается вверх, тем больше суживается капсула в месте хрящевидного лимба и образует так называемый перешеек.

Суставная впадина у маленьких детей пустая и хорошо развита, у более старших выполнена соединительной тканью и частью сросшаяся с суставной капсулой. После устранения хрящеподобного лимба видно, что первоначальная суставная впадина имеет овальную, почти трехгранную форму с основанием, расположенным дистально. Эта форма получается потому, что limbus cartilagineus в своем наружном верхнем квадранте не окостеневает и остается хрящевым.

Головка бедренной кости у маленьких детей деформирована, снаружи уплощена, имеет коническую форму. Хрящ в местах соприкосновения его с подвздошной костью поврежден. Над первоначальной суставной впадиной у более старших детей образуется новая суставная впадина, сначала совсем мелкая, затем она становится глубже вследствие образования деформирующих изменений. В этой новообразованной суставной впадине головка может удерживаться всю жизнь. Механическое напряжение головки всегда значительное, и поэтому в зрелом возрасте возникают, как правило, тяжелые деформирующие изменении.

Luxatio intermedia – боковой, латеральный, вывих

При дальнейшем передвижении наверх кзади головка задерживается на вертикальной грани, в месте разграничения передней и задней поверхности подвздошной кости. При наличии экстензии тазобедренного сустава головка нащупывается сзади на подвздошной кости. Головка в этом месте на некоторое время удерживается, а со временем передвигается дальше кзади и образует задний вывих.

Luxatio ilica – задняя люксация

Путь головки с направлением кзади на наружной поверхности подвздошной кости оставляет колею, пробегающую почти параллельно грани бедренной кости. Головка не соприкасается непосредственно с костью, а только с m. glutaeus minimus, волокна которого под давлением головки атрофируются. На подвздошной кости не возникает новой суставной впадины, даже и в том случае, если задний вывих остается на всю жизнь. Головка утрачивает костную опору.

Бедренную кость с тазом соединяют только мышцы и вытянутая суставная капсула, на которой бедро при ходьбе и при стоянии подвешено. Первоначальная суставная впадина выполнена соединительной тканью и срослась с суставной капсулой. Isthmus бывает узким, непроходимым для головки, иногда бывает закрыт соединительнотканными спайками: головка в большинстве случаев мала, атрофична, приросшаяся к суставной капсуле.

В. Признаки врожденного вывиха

Необходимо различать следующие признаки врожденного вывиха бедра перед тем, как ребенок начинает ходить: асимметрию кожных складок бедра и ягодиц, таз имеет форму женского таза. Если смотреть спереди, то боковой контур подвздошной кости не плоский, а выпуклый. Под гребнем подвздошной кости имеется большая или меньшая выпуклость, придающая тазобедренному суставу выпуклую форму. Эта выпуклость вызвана высоким стоянием большого вертела. В положении на животе сторона с вывихом плоская, менее выпуклая, чем сторона здоровая. Бедро находится в положении наружной ротации.

Этот важный и весьма значительный признак обнаруживается при вывихах примерно в 45% случаев. Укорочение одной конечности наблюдается только при односторонних вывихах, становится заметным высокое стояние вертела и уменьшение расстояния между передней верхней остью и внутренней лодыжкой. Измерение длины у новорожденных весьма затруднительно. Укорочение будет заметнее, если ребенка положить на спинку и согнуть ножки в коленях и тазобедренных суставах до положения прямоугольной флексии, тогда ясно будет заметна разница в длине обеих бедренных костей. Укорочение вывихнутой конечности будет еще более заметно, если ребенка из положения на спине посадить.

При пальпации большой вертел находится над линией Розер-Нелатона. Прощупывание головки осуществляется так: если положить большие пальцы обеих рук на переднюю верхнюю ость, а указательные – на большие вертелы каждой стороны, то можно ощутить большую разницу высоты больших вертелов. Суставные головки редко прощупываются на подвздошной кости сзади, чаще они прощупываются впереди под передней верхней остью. Суставная впадина пуста. У детей со значительной жировой прослойкой результаты пальпирования не удовлетворительны. При попытке придать бедру положение абдукции нащупывается отчетливо выступающие напряженные аддукторы, по сторонам которых имеются углубления. При попытке приведения бедра из положения абдукции иногда ощущают отчетливое соскальзывание (шелест вправления). Этот симптом исследуют таким образом: руку кладут на наружную сторону бедра так, что средний палец находится в области большого вертела, а большой палец обнимает дистальную часть бедра. При определенной степени абдукции наступает в суставе соскальзывание.

Важнейшим признаком вывихнутого бедра является ограничение абдукции. Этот признак отсутствует при дисплазии и при сублюксации. При вывихах абдукция либо ограничена, либо совершенно невозможна – головка упирается в наружный край суставной впадины и бедро стоит в аддукторной контрактуре. Остальные движения тазобедренного сустава совершаются в большем объеме, чем в нормальном тазобедренном суставе.

Аддукция у маленьких детей бывает настолько свободна, что бедро вывихнутой конечности можно положить на паховую область другой стороны. Ротация внутрь и наружу возможна вдвое больше. В здоровой ноге возможна ротация внутрь и наружу до 45°, при вывихе – до 90-100°. Таким образом, общая ротация при вывихах 180-200°.

Не всегда можно найти все признаки и редко имеется возможность, особенно при двусторонних врожденных вывихах бедра, уже после наружного осмотра поставить в раннем возрасте тот или иной диагноз. Но каждый ребенок, у которого будет замечена асимметрия кожных складок, укорочение конечности, ротация бедренной кости кнаружи, ограниченная абдукция и соскальзывание головки, должен быть подвергнут рентгенологическому исследованию.

Г. Признаки у детей, которые начали ходить

Дети с врожденным вывихом бедра начинают ходить обычно в 16-20 месяцев.

У детей, которые начали ходить, врожденный вывих бедра проявляется хромотой на больную ногу, так называемая «утиная походка».

При одностороннем вывихе ребенок хромает на больную ногу, положение конечности по сравнению с положением таза неустойчивое. Головка бедренной кости при каждом шаге перемещается в проксимальном направлении. Причиной хромоты является также симптом Тренделенбурга. Когда ребенок становится на здоровую ногу, напрягаются ягодичные мышцы и своим напряжением удерживают таз в горизонтальном положении.

При врожденном вывихе бедра мышцы и особенно mm. gluteus medius и minimus укорочены и ослаблены, m. gluteus maximus ослаблен. Когда ребенок опирается на больную конечность, ослабленные мышцы не в состоянии удержать таз в горизонтальном положении и таз опускается в здоровую сторону. Вместе с тазом мог бы опуститься и позвоночник. Больной же, стараясь выровнять возникающий статический дефект, в момент опущения ноги па пол отклоняет быстро туловище в бок, в сторону больной ноги: эти сложные движения при хождении производят впечатление колебания в тазобедренных суставах и называются утиной походкой (симптом Дюшена). При исследовании симптома Тренделенбурга ребенок стоит на больной ноге, другую же поднимает. Симптом положительный, если таз в этом положении опустится в здоровую сторону, а больной, желая удержать равновесие, наклоняет туловище в больную сторону.

Рентгенологическая диагностика

Рентгенологический диагноз у новорожденных и у детей раннего возраста возможен. Хотя ядро головки у здоровых детей появляется между 3-5-м месяцем жизни, вывих можно различить по взаиморасположению костей еще до появления окостеневшего ядра.

Наружный край суставной впадины. Угол крыши находят так: проводят горизонтальную линию через оба У-образных хряща и находят угол, который образует эта горизонтальная с плоскостью наружного края таза.

Головка бедра. При описании окостенения, величины и формы головки обращают особое внимание на развитие ядра головки и разницу в развитии ядер обеих головок. Задержавшееся развитие проявляется в том, что еще в конце первого полугодия жизни ребенка и позже головка или еще совсем не начала формироваться, или она меньше нормальной.

Расстояние проксимального конца бедренной кости от таза. Оно показывает боковую отдаленность головки от сустава.

Линия Шентона. Эта линия получается соединением дистального контура шейки с дистальным контуром partis horizontalis ossis pubis. В нормальных тазобедренных суставах эта линия образует правильную дугу. Каждое смещение головки в проксимальном направлении нарушает линию Шентона.

Эти четыре основных показания дают полное представление о состоянии таза и головки и о латеральном и проксимальном сдвиге бедренной кости.

На рентгеновском снимке следует отличать у детей раннего возраста вывих от рахита. Рахит проявляется тем, что внутренняя грань метафиза шейки в медиальном направлении клювообразно продолжена и кость в общем обызвествлена.

Рентгеновский диагноз различный согласно анатомическим изменениям в суставе. При подвывихах головка сдвинута латерально, стоит первоначально в суставной впадине только внутренней своей частью, часть головки остается непокрытой крышей, линия Шентона нарушена. При маргинальном вывихе линия Шентона значительно нарушена, наружная грань суставной впадины отсутствует, суставная впадина расширена в проксимальном направлении. Головка бывает деформирована, часто уплощена или имеет форму гриба. При подвздошных вывихах головка лежит латерально от подвздошной кости, между обеими костями у маленьких детей имеется большая щель. Наружный край суставной впадины крутой, менее развит, чем у нормального тазобедренного сустава, но лучше развит, чем при маргинальном вывихе.

У более старших больных в юношеском возрасте головка всегда налегает на подвздошную кость и находится во вновь образованной впадине, расположенной проксимально от первоначальной впадины. Головка имеет в этом случае коническую или грибообразную форму. Кость, в месте образования новой впадины, склеротически уплотнена и образует мощный краевой валик. При боковых вывихах головка на скиаграммах касается подвздошной кости. При задних вывихах контур головки сзади за подвздошной костью, контуры обеих костей наслаиваются. Наружный край суставной впадины крутой, головка мала, деформирована. У детей старше 10 лет, в юношеском возрасте и у взрослых головка слишком мала, суставная впадина совсем исчезает.

При последствиях гнойного воспаления тазобедренного сустава тень головки не видна даже у детей в возрасте нескольких лет. Культя шейки стоит против наружного края суставной впадины и выше него, все движения тазобедренного сустава ограничены. В анамнезе тяжелый гнойный процесс в первой половине первого года жизни. Рубцы свища имеются на передней, наружной или задней стороне бедра.

Туберкулезное воспаление проявляется болями в суставе, равномерным ограничением движений суставов и типичным рентгеновским диагнозом. Coxa vara congenita и некроз головки бедренной кости имеют ограниченную абдукцию и свободную флексию.

Консервативное лечение

Головку, вывихнутую частично или полностью, необходимо вправить, а затем стараться длительно удержать ее в суставной впадине. Обе фазы лечения – как репозиция, так и ретенция – строго необходимы. В отличие от травматической люксации сустав при врожденном вывихе бедра не развит; поэтому необходимо удержать головку после вправления в суставе так долго, пока крыша и головка дорастут до своей нормальной анатомической формы.

1. Репозиция стременами Павлика или подушкой Фрейка

Если нет анатомических препятствий, репозиция стременами удается (как правило). Репозиция проводится в два этапа. На первом этапе наступает постепенное ослабление аддукторной контрактуры, на втором этапе головка в абдукторном положении сама вставляется в суставную впадину.

В первом и во втором этапе осуществляется лечение движением. Эластическое давление и тяжесть конечности постепенно увеличивают абдукцию. Это постепенное и медленное ослабление абдукции сопровождается бесконечными мелкими движениями: головка пробивает себе дорогу в сустав и, наконец, в определенном положении вставляется в вертлужную впадину. В этом постепенном ослаблении состоит суть лечения подушкой и стременами, это есть вправление движением. В случаях, когда головке не удается найти путь к суставной впадине и когда не осуществляется самопроизвольное вправление, можно употребить еще другие щадящие методы для достижения репозиции.

Рекомендуется продолжать лечение подушкой во внутренней ротации бедра или же наложить стремянку во внутренней ротации. Ослабление аддукции наступает в течение 7-30 дней. Развитие крыши наступает медленно, постепенно и продолжается у детей, леченных в возрасте одного года, относительно долго.

Время лечения, несмотря на благоприятное развитие, пропорционально степени недоразвитости крыш; чем угол крыши больше, тем дольше оно продолжается, вплоть до полного развития крыши.

При пользовании подушкой и стременами никогда не получится абдукции больше 90° и головка не вытолкнется в направлении кпереди. Поэтому нет необходимости в частых рентгеновских контролях. И при вывихах более старших чем два года (почти до трехлетнего возраста) можно начинать лечение подушкой при каждой люксации. При лечении достигают ослабления контрактуры, а если сустав свободный, то у детей старшего возраста наступает самопроизвольное вправление. В дальнейшем назначают таким детям подпорные аппараты. Также уместно лечение экстензией. В большинстве случаев к этому возрасту в суставе происходят такие изменения, что репозиция, даже после ослабления аддукторов, не удается и больным показана операция.

Самым подходящим временем для начала лечения является возраст 3-го месяца жизни ребенка. В этот период преобладают прелюксации, незначительные сублюксации, встречаются и соскальзывающие люксации, однако высокие люксации в этот период еще не развиты. Поэтому большинство больных можно вылечить простыми лечебными средствами. У детей 5-6 месяцев наблюдается уже больший процент люксаций и встречаются случаи, когда репозиция не удается.

2. Лечение абдукционным аппаратом

В возрасте 8 месяцев развитие вправленного сустава еще не бывает закончено. В это время особенно неполно бывает развита крыша. Нельзя в таких случаях продолжать лечение ни подушкой, ни стременами, потому что ребенок начинает становиться на ноги и будет преодолевать сопротивление подушки и стремян. Поэтому, когда ребенок достигает 8-12 месяцев, переходят на лечение абдукторным аппаратом, фиксирующим тазобедренный сустав в положении флексии 80° и абдукции 70°. Это кожаный аппарат, укрепленный металлическими шинами, с обоймой вокруг пояса и вокруг бедер. Доходит почти до колен. Шины можно удлинять.

Аппарат целиком не фиксирует тазобедренного сустава. От того, что он доходит только до колен, тазобедренные суставы остаются довольно свободны, а положение абдукции строго удерживается. Аппарат всегда бывает двусторонним. В этом аппарате головка и крыша развиваются до нормальной формы и аппарат не вызывает никаких повреждений. Большинство детей, пользующихся аппаратом, ходит. Аппарат накладывают и днем, и ночью до тех пор, пока на рентгенограмме не будет видно, что крыша достаточно развита для того, чтобы удержать головку в суставе. Обычно это зависит от степени заболевания, вплоть до периода, когда ребенок достигает возраста 14-24 месяцев. В дальнейшем ребенку предоставляют возможность днем двигаться, а на ночь, для того чтобы поддержать дополнение и дальнейшее развитие крыши, еще оставляют аппарат. Наложенный только на ночь аппарат не стесняет ребенка. Рентгеновский контроль проводят через 6 месяцев и всегда в двух проекциях – в переднезадней и в абдукции и флексии под углом 90°.

3. Лечение абдукционной шиной Виленского

Большого внимания заслуживает функциональное лечение врожденного вывиха бедра на первом году жизни абдукционной шиной Виленского. Она выполнена в виде телескопической раздвижной градуированной распорки. На концах распорки с помощью шарниров закреплены манжеты для крепления шины в нижней трети голени над лодыжками ребенка.

Сущность функционального лечения шиной состоит в медленном дозированном растяжении приводящих мышц при сохранении движений в суставах нижних конечностей, исключая приведение бедер. Функциональное лечение дополняется лечебной гимнастикой, массажем, теплыми ваннами. В показанных случаях применяют вытяжение за шину при постепенно увеличивающемся грузе и отведении.

Под влиянием направленных движений в шине головка бедра постепенно центрируется и при уменьшении тонуса приводящих мышц внедряется в суставную впадину.

Активные движения способствуют улучшению крово- и лимфообращения, укрепляют мышечный аппарат, ускоряют оссификацию крыши вертлужной впадины и создают благоприятные условия для восстановления опорной функции конечностей.

После наступления центрации головки в вертлужной впадине ребенку разрешается ходить в шине. Абдукционная шина Виленского применяется и для улучшения центрации головки после открытого и бескровного вправления вывиха бедра.

Оперативное лечение

Самое простое решение оперативного лечения врожденного вывиха бедра — это формирование новой суставной впадины над истинной суставной впадиной, соединение их в одно целое и вправление головки в эту новую суставную впадину.

Операция по Заградничеку

При операции по Заградничеку дверцеподобный разрез начинается от передней верхней ости, идет косо кнаружи, заходит почти на 2 пальца за проксимальную часть диафиза бедренной кости. К этому разрезу на его латеральном конце присоединяют продольный разрез в дистальном направлении 5-8 см длины. После разреза кожи рассекают фасцию. На задней стороне большого вертела рассекают еще фасции поперек кзади, почти к мышце. Потом снимают периост с наружной поверхности большого вертела. С большого вертела кость не снимают, так как сбиванием большого вертела может быть поврежден апофизарный хрящ, управляющий ростом не только большого вертела, но и всей вертельной части диафиза бедренной кости, а также ростом шейки бедра. При повреждении этого хряща шейка заметно удлиняется и занимает вальгусное положение. Поэтому с большого вертела сбивают только периост с верхним слоем кости и оттягивают его в проксимальном направлении.

Затем рассекают бедренную кость. На задней стороне бедренной кости и в подвертельной области в направлении кзади острым долотом отпрепаровывают мышцы вместе с периостом. Затем поворачивают конечность в положение ротации наружу и отодвигают распатором периост в направлении кпереди, почти под край большого вертела. Продвигаются совсем близко у кости, чтобы не повредить венечных сосудов вертельной области. Распатором входят под малый вертел, чтобы быть уверенным, что при рассечении сухожилие подвздошно-поясничной мышцы не будет повреждено. Эту мышцу всегда оставляют на своем прикреплении. Кость рассекают косо с наружно-проксимальной стороны в дистальном и медиальном направлении, начинать всегда следует под большим вертелом и заканчивать под малым вертелом. К этому рассечению кости присоединяют сразу же параллельную резекцию диафиза бедренной кости, отсекая, согласно рентгеновскому снимку, нужный участок кости, для того чтобы иметь трансплантат, необходимый для навеса. Окончательное оформление медиального и заднего клина следует оставить на последний этап операции.

Суставную капсулу рассекают поперечным разрезом приблизительно на два пальца проксимальнее от прикрепления капсулы к бедренной кости. Если рассечение капсулы вокруг проводится неправильно, головка теряет переднюю опору, после операции наступает релюксация в направлении кпереди. Поэтому впереди следует тщательно отпрепарировать от капсулы мягкие части таким образом, чтобы иметь уверенность, что подвздошно-поясничная мышца останется неповрежденной, и рассечь в направлении кпереди только ту часть суставной капсулы, которая лежит вокруг вывихнутой головки. Ацетабулярную часть впереди вскрывать не следует. В направлении кзади рассекают istmus и ацетабулярную часть капсулы. Когда достигают дна впадины, отсекают круглую связку и острой ложкой отворачивают мягкие части от хряща в дистальном направлении. Потом совсем над самым нижним краем впадины рассекают суставную капсулу поперек и экстирпируют самую нижнюю ее часть вместе с круглой связкой и с ligamentum transversum acetabuli.

Лимб, внедряющийся иногда во впадину и образующий интерпозицию в медиальной части сустава, следует совершенно экстирпировать, проксимальную его часть по возможности сохранить. После эксцизии мягких частей из ацетабулярной части необходимо перевязать кровоточащий сосуд.

Суставная сумка у маленьких детей бывает шарообразной; у старших детей она большей частью имеет форму трехгранного конуса, – это просто глубокая борозда между передней и задней половинами суставной впадины. Иногда середина впадины образует неправильный бугор. Эти неровности в суставной впадине следует устранить при помощи фрезы. Однако работать надо очень осторожно, так чтобы только выровнять верхний слой хряща и кости и чтобы как можно меньше был поврежден Y-образный хрящ. Головку обрабатывают таким образом, чтобы пересечь круглую связку в месте прикрепления. Форму головки по возможности нужно сохранять, а не закруглять ее; при тяжелых деформациях головку обрабатывают острым выравниванием ее краев. Навес образуют в каждом случае как при люксациях, так и при сублюксациях. Сначала от суставной сумки отделяют малую ягодичную мышцу. В тех местах, где капсула приросла к крылу подвздошной кости, нужно отпрепарировать ее от крыла подвздошной кости почти до наружного края суставной впадины, затем резецировать наружный край суставной капсулы шириной в 2-3 пальца.

Капсула составляет прямое продолжение суставной впадины. Навес образуют в результате опущения всего свода суставной впадины и введения трансплантата, взятого из резецированного диафиза бедренной кости. Костный трансплантат вбивают и прощупыванием суставной впадины проверяют, что крыша сустава удовлетворительна, равномерно образована и что от введения трансплантата на ее поверхности не получилось никаких неровностей. В тех случаях, когда под рукой нет достаточно собственного костного материала, нужно использовать ауто- или гомокость. Послеоперационное течение бывает идеальным в тех случаях, когда новообразованная крыша достаточна и имеет горизонтальное направление.

Репозиция головки в суставную впадину не составляет никаких затруднений. Если головка в суставной впадине не держится хорошо, ее обрабатывают как суставную впадину, удаляя с нее все рубцы. Затем придерживают головку так, чтобы она точно по центру стояла в суставе, ассистент при этом вытягивает конечность в колене так, чтобы в положении на боку коленная чашечка была обращена прямо кпереди. В этом положении проверяют, насколько еще необходимо подрезать отломки, чтобы достичь правильного укорочения, правильного инклинационного угла и правильного выравнивания антеторсии. Оба костных отломка соединяют тонкой проволокой, введенной в просверленное отверстие в проксимальный отломок бедренной кости. После соединения проволокой еще раз проверяют расположение отломков, вынимая головку из сустава. После новой репозиции соединяют отломки при помощи двух винтов, один из них соединяет отломки над петлей проволоки и входит в шейку бедренной кости, другой входит под петлей проволоки в кортикальный слой кости в области малого вертела.

Сшивание суставной капсулы проводят очень тщательно, суставную капсулу сшивают впереди, снаружи и сзади, но особенно старательно впереди, чтобы не могла наступить релюксация головки кпереди. Затем еще раз контролируют крышу и, если нужно, дополняют ее. Потом пришивают отодвинутую малую ягодичную мышцу на первоначальное место. Очень тщательно пришивают периост большого вертела спереди и сзади. После этого сшивают широкую фасцию бедра, подкожную клетчатку и кожу.

Перед наложением гипсовой повязки результат операции необходимо проверить рентгеном. Гипсовую повязку накладывают на оперированную ногу в положении умеренной абдукции. Повязка должна доходить до кончиков пальцев, на здоровой ноге – только до колена. Гипсовую повязку оставляют на 4 недели, потом осторожно снимают ее с больного в постели и после этого накладывают экстензорную повязку. Упражнения начинают весьма осторожно, нога находится в подвешенном положении.

Через 3 недели после снятия гипсовой повязки проводят рентгенологический контроль. В тех случаях, когда достигнуто точное центральное стояние головки и когда шейка имеет правильный инклинационный и торсионный угол, не бывает никаких ограничений подвижности сустава. И наоборот, в тех случаях, когда оставалась антеторсия или ретроторсия, лечение весьма затруднительно; несмотря на все усилия, невозможно достичь свободной подвижности. В этих случаях необходимо снова оперировать, поставить головку в правильное положение. Домой больных выписывают на костылях через 2 месяца после снятия гипсовой повязки. Нагрузку оперированной конечности разрешают только спустя полгода.

Деротационная остеотомия с навесом по Заградничеку

Разрез такой же, как при операции по Заградничеку, косое пересечение бедренной кости, клиновидная резекция с клином медиально и сзади. Перед сшиванием кости необходимо проверить, что головка стоит точно в центре сустава. Оба костных отломка соединяют проволокой и двумя винтами, затем вскрывают сустав продольным разрезом почти к наружному краю суставной впадины, при этом можно увидеть, что между головкой и суставной впадиной возникло свободное пространство. Это пространство заполняют опущением крыши так же, как при операции по Заградничеку. Гипсовую повязку после операции оставляют на 8 недель, затем рекомендуют движения без нагрузки, через 3 недели разрешают ходить на костылях, а полную нагрузку сустава разрешают только через 6 месяцев после операции. Винты вынимают через полгода после операции.

Деротационную остеотомию можно проводить с 3 лет, не раньше, и приблизительно до 14 лет при антеторсии больше 45°. У старших детей головка бывает настолько деформирована, что деротация приближает возникновение деформирующего артроза.

У взрослых деротационная остеотомия считается противопоказанной, она всегда вызывает ограничение подвижности суставов.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии у ребенка данного заболевания, обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Врожденный вывих бедра встречается довольно часто, у 3-4 детей на 1000 новорожденных, при этом девочки страдают в 5-7 раз чаще мальчиков.

Этиология заболевания остается невыясненной. В клинической практике известны случаи наследственной патологии.

В основе заболевания лежит недоразвитие элементов тазобедренного сустава, в частности вертлужной впадины, головки и шейки бедра.

Как правило, у новорожденного вывиха еще нет, а имеется врожденная дисплазия тазобедренного сустава, которая в зависимости от ряда факторов в дальнейшем может привести к вывиху в суставе, или, наоборот, в результате нормализации анатомических структур - к выздоровлению.

Вертлужная впадина у детей с врожденной дисплазией обычно менее глубока, чем в норме, и, что особенно важно, имеет скошенный верхний край («крышу») вертлужной впадины. Эта «крыша», в которую упирается головка бедра, недоразвита, вследствие чего головка не удерживается в вертлужной впадине, и вначале под влиянием напряжения мышц, окружающих тазобедренный сустав, а затем под влиянием нагрузки, постепенно, миллиметр за миллиметром, смещается кверху с образованием вывиха в тазобедренном суставе (рис. 74).

Рис. 74. Рентгенограмма двустороннего врожденного вывиха бедра.

Образованию вывиха способствуют и некоторые отклонения в развитии проксимального отдела бедра. Прежде всего головка на стороне поражения, отставая в развитии, имеет меньший размер по сравнению со здоровым бедром. Это приводит к несоответствию и без того расширенной вертлужной впадины, что также благоприятствует смещению бедра кверху. Большое значение во взаиморасположении головки и вертлужной впадины имеет угол, образованный шейкой и диафизом бедра. Шеечно-диафизарный угол в норме у взрослых равен 130°, у новорожденных он достигает 150-160°, что при недоразвитой «крыше» также способствует смещению головки бедра кверху. Врожденное недоразвитие проксимального отдела бедра часто сопровождается отклонением шейки кпереди в большей степени, чем это бывает в норме. Антеверзия у новорожденных достигает обычно 30° (у взрослых она снижается до 10-15°), а при врожденном вывихе бедра достигает 60° и даже 90°.

При таком крайнем положении при рентгенографии в передне-заднем направлении головка бедра накладывается на проксимальный конец бедренной кости и шейка совсем не видна.

По мере роста ребенка, если не проводится лечение, изменения нарастают и наступают вторичные изменения в костях и окружающих мягких тканях.

Во время ходьбы с каждым шагом происходят скользящие движения головки бедра то вверх, то вниз. В результате в верхнем крае вертлужной впадины образуется углубление, «борозда скольжения», по которой бедро все дальше смещается кверху и упирается в подвздошную кость. Там, на новом месте, под влиянием постоянно действующей нагрузки может сформироваться «вторичная вертлужная впадина», которая, конечно, в анатомическом и функциональном отношениях остается неполноценной. Вертлужная впадина, лишенная физиологических раздражений, связанных с давлением головки, резко отстает в развитии - она остается уплощенной, а полость ее заполняется рубцовой соединительной тканью.

Головка бедра, отставая в росте и постоянно испытывая неравномерную нагрузку, постепенно деформируется. Суставной хрящ подвергается дегенеративным изменениям и местами истончается, местами отслаивается.

Большие изменения претерпевает капсула тазобедренного сустава, которая, растягиваясь под действием смещающейся кверху головки бедра, принимает форму песочных часов и часто служит непреодолимым препятствием для вправления.

Круглая связка головки бедра, прикрепляющаяся к дну вертлужной впадины, также бывает истонченной и растянутой. Иногда во время операции она совсем не обнаруживается.

Глубокие морфологические и функциональные изменения происходят в окружающих тазобедренный сустав мышцах в результате сближения точек прикрепления сухожилий этих мышц.

В связи с функциональной неполноценностью конечности на стороне вывиха нагрузка на него уменьшается, что приводит к отставанию в развитии всей половины таза.

Симптомы и диагностика . Клиническая картина заболевания отчетлива только в более поздний период, когда выраженные морфологические и функциональные изменения с большим трудом поддаются коррекции.

Ранняя диагностика врожденной дисплазии представляет значительные трудности. Однако клинико-рентгенологическое исследование больного все же позволяет в абсолютном большинстве случаев поставить правильный диагноз. С целью раннего выявления врожденного вывиха бедра необходимо уже в родильном доме целенаправленно исследовать всех детей.

Наиболее достоверным признаком врожденного вывиха бедра является симптом «соскальзывания», или симптом «вправления и вывихивания», головки бедра. Определяется он у ребенка, лежащего на спине, при сгибании и отведении ножек до угла 90°. В случае, если головка располагается вне вертлужной впадины, она при отведении бедра, перескакивая через задний край вертлужной впадины, вправляется в сустав. Рука исследующего в этот момент чувствует характерный толчок, а в ряде случаев вправление сопровождается характерным щелкающим звуком. Приведение бедра ведет к вывихиванию головки и также сопровождается аналогичным ощущением толчка. Следует отметить, что симптом «соскальзывания» не обязательно определяется при первом разведении ножек и нередко исчезает при повторных исследованиях. Однократное определение симптома «соскальзывания» достаточно для диагностики врожденного вывиха бедра. Симптом этот может определяться с первого дня рождения ребенка и в отдельных случаях сохраняться до 6-месячного возраста. Симптом «соскальзывания» определяется приблизительно в половине случаев установленных вывихов.

Вторым признаком вывиха является симптом ограничения отведения бедра или бедер при двусторонней патологии. Определяется он также в положении ребенка на спине при сгибании и отведении бедер. Особенно ценным этот симптом бывает при одностороннем вывихе, когда есть возможность сравнения степени отведения обоих бедер. Симптом этот при врожденном вывихе встречается часто - у 80-90% больных детей.

Непостоянным симптомом врожденного вывиха может быть разболтанность в тазобедренных суставах, что бывает чаще при ягодичном предлежании. В ближайшие сроки после рождения разболтанность может исчезнуть, сменяясь ограничением отведения бедер.

Важным диагностическим признаком является асимметрия кожных складок: при одностороннем вывихе их больше, и они глубже на стороне поражения (рис. 75). Хотя асимметрия складок может быть и у здоровых детей, у больных с врожденным вывихом бедра она встречается примерно в 70% случаев.

Рис. 75. Асимметрия кожных складок при врожденном вывихе бедра.

Непостоянными, но настораживающими симптомами являются незначительное укорочение и наружная ротация ножки на стороне вывиха.

Таким образом, уже у новорожденных можно выявить ряд признаков патологии тазобедренного сустава. Однако, учитывая непостоянство симптомов и их незначительную выраженность, поставить диагноз только на основании данных клиники невозможно.

Большим подспорьем в диагностике является рентгенография. Рентгенографию следует проводить таким образом, чтобы на одной пленке были видны оба тазобедренных сустава. При изучении рентгенограмм обращают внимание как на структуру костных образований, так и на их взаимоотношения.

У новорожденных головка не видна. Ядро окостенения головки в норме появляется у мальчиков в 6 мес, а у девочек - через 4 мес после рождения. На стороне вывиха ядро окостенения выражено в меньшей степени. При двустороннем поражении этот признак теряет свое значение, однако, характерно запоздалое появление ядер окостенения. Для ранней рентгенодиагностики врожденного вывиха бедра предложены различные схемы, которые позволяют более точно определить недоразвитие тазобедренного сустава (рис. 76).

Рис. 76. Ранняя рентгенодиагностика врожденного вывиха бедра (объяснения в тексте).

В норме горизонтальная линия А, проведенная через правый и левый светлый Y-образный хрящ, составляющий дно вертлужной впадины, пересекает середину или верхнюю часть костного ядра головки бедра. Отстояние бедренной кости от центра сустава - латеропозиция - определяется с помощью вертикали В, которая проводится через верхнелатеральный выступ вертлужной впадины. Головка бедра в норме располагается медиально от этой линии. Если горизонтальную линию С провести через основание шейки, то она пересекает нижнюю часть «петли» или «слезинки» или «запятой Келера». Необходимо изучить линию Шентона - D. В норме - это правильная дугообразная линия, соединяющая нижний контур горизонтальной ветви лобковой кости с контуром шейки бедра. Ломанная линия Шентона свидетельствует о смещении бедра кверху.

Важнейшим рентгенологическим признаком является так называемый ацетабулярный индекс, определяющий угол наклона «крыши» вертлужной впадины. Угол наклона определяется по двум линиям - горизонтальной, проведенной через Y-образный хрящ, и линией, проведенной по наружному краю костной части вертлужной впадины. В норме угол наклонения «крыши» не превышает 25°.

Диагностика врожденного вывиха бедра у детей после одного года, когда ребенок начинает ходить, обычно не вызывает трудностей. При одностороннем вывихе наблюдаются укорочение ноги, хромающая походка, а при двустороннем - «утиная походка», ограничение отведения бедра, высокое расположение большого вертела, отсутствие головки при пальпации в паховой области, а также положительный симптом Тренделенбурга (рис. 77) делают клиническую диагностику почти безошибочной. Перечисленные ранее рентгенологические признаки выражены более отчетливо, и к ним добавляются деформация головки и расширение шейки бедра.

Рис. 77. Симптом Тренделенбурга при левостороннем врожденном вывихе.
а - отрицательный; б - положительный, при стоянии на левой ноге

Врожденный вывих бедра, или дисплазия тазобедренного сустава, – это порок развития опорно-двигательного аппарата у новорожденных, суть которого заключается в нарушении строения всех компонентов тазобедренного сустава. Это приводит к подвывиху или вывиху головки бедренной кости еще до рождения ребенка или в первые дни после него.

Врожденный вывих бедра у детей является очень распространенной патологией и встречается в 2-4% случаев. В некоторых странах и регионах на его долю приходится до 12%. Данное заболевание было и остается центральным вопросом детской ортопедии, так как эффективное консервативное лечение возможно только при раннем выявлении, а случае поздней диагностики ситуацию удается исправить хирургической операцией, но не всегда. В некоторых случаях развиваются тяжелые осложнения, что приводит к инвалидности ребенка на протяжении всей последующей жизни.

Поэтому знать о такой патологии и о симптомах, которые позволяют ее заподозрить, должен каждый заботливый родитель.

В этой статье мы рассмотрим, почему развивается врожденный вывих бедра, его признаки и способы раннего выявления, а также поговорим о том, как лечить такую болезнь.

Что это за патология

Для того чтобы понять суть патологии, необходимо знать азы анатомии о нормальном строении тазобедренного сустава. Он образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной. Вертлужная впадина по своей форме напоминает чашу. По ее периметру находится хрящевой ободок, который дополняет эту чашу, выполняет стабилизирующую функцию, то есть удерживает головку бедра внутри сустава, и ограничивает высокоамплитудные и повреждающие движения.

Механизм врожденного вывиха бедра при дисплазии

Изнутри вертлужная впадина покрыта гиалиновым хрящом и заполнена жировой клетчаткой. Головка бедренной кости также покрыта хрящевой тканью. От ее верхушки отходит связка, которая крепится к вертлужной впадине, обеспечивает фиксацию головки и ее питание (внутри связки проходят кровеносные сосуды). Сверху сустав укреплен суставной капсулой, мышцами и внесуставными связками.

Таким образом, все описанные анатомические структуры способствуют тому, что головка бедра находится внутри вертлужной впадины и надежно там зафиксирована. А шаровидное строение тазобедренного сустава обеспечивает движения во всех плоскостях: разгибание и сгибание, приведение и отведение, ротацию.

При дисплазии тазобедренного сустава указанные структуры являются недоразвитыми, поэтому головка бедра не может удерживаться внутри вертлужной впадины и происходит вывих бедра.

Чаще всего при дисплазии имеют место следующие анатомические дефекты:

неправильные размеры и форма вертлужной впадины, чаще всего она утрачивает свою чашеобразную форму, становится плоской и не способна выполнять полноценно необходимые функции;
недоразвитие хрящевого валика по крою вертлужной впадины;
аномальный угол между головкой и шейкой бедренной кости;
врожденная слабость связок сустава, их аномальная длина.

Все это в сочетании с плохим развитием мышц у новорожденного ребенка способствует возникновению подвывиха или вывиха головки бедра и соответствующим последствиям.

Причины

Точной причины, почему развивается дисплазия, на сегодня не установлено. Но существует взаимосвязь с некоторыми событиями.

Тазовое предлежание плода – фактор риска развития дисплазии тазобедренного сустава

Факторы риска тазобедренной дисплазии:

тазовое предлежание плода в матке;
крупные размеры плода;
отягощенный семейный анамнез (присутствие данного заболевания у одного из членов семьи);
токсикоз во время беременности у матери;
молодой возраст матери (менее 18 лет);
задержка внутриутробного развития плода;
гормональные заболевания у матери во время беременности.

В случае присутствия хотя бы одного из вышеперечисленных факторов риска ребенок обязательно подлежит тщательному наблюдению врачом-ортопедом. И случаи, когда нет признаков дисплазии при рождении, не исключение.

Степени дисплазии

Различают 4 степени дисплазии тазобедренного сустава:

Собственно дисплазия . Это наличие анатомических предпосылок к вывиху, но его пока не существует. Все суставные поверхности являются конгруэнтными. До недавнего времени эту степень не выделяли и лечение не назначали, но было установлено и доказано, что в будущем такое нарушение все же может привести к вывиху. Потому сегодня этот диагноз существует, активно выявляется (необходимо сказать, что клинических симптомов нет, можно диагностировать только по данным УЗИ или рентгенографии) и лечится.
Предвывих . При этом конгруэнтность все еще присутствует полная, но капсула сустава натянута, а головка несколько смещена от своего привычного места, но легко самостоятельно становится на место. При прогрессировании болезнь переходит в следующую стадию.
Подвывих . При этом головка бедра частично смещена и нарушается конгруэнтность сустава. Связка головки сильно напряжена. Самостоятельное вправление подвывиха возможно, но уже не так просто, как на предыдущей стадии.
Вывих . Присутствует полное несоответствие вертлужной впадины и головки бедра. Последняя смещена за пределы суставной впадины. Капсула сустава и головка бедренной кости сильно напряжены и растянуты.

Симптомы

Существует несколько симптомов и признаков, которые позволяют заподозрить патологию у новорожденного ребенка. Но необходимо помнить, что они неспецифические и не позволяют с уверенностью говорить о наличии или отсутствии дисплазии.

Асимметрические кожные складочки – симптом врожденного вывиха бедра

Симптомы врожденного вывиха бедра:

Неодинаковая длина ножек у ребенка. Чтобы это выявить, согните ножки малыша, лежащего на спине, в коленях, а пяточки плотно придвиньте к ягодицам. Если при этом коленки находятся на различном уровне, то одна нога короче другой.
Асимметрия кожных складочек на ягодицах и ногах. Для ее выявления необходимо детально осмотреть малыша в положении на спинке, а потом на животике. При этом все кожные складки должны быть симметричными и иметь одинаковую глубину, если эти признаки нарушены, то можно заподозрить неладное. Важно знать, что этот симптом не очень надежен, так как у большинства грудных здоровых детей складки могут быть неравномерно распределены. Это связано с неодинаковой степенью развития подкожной жировой клетчатки и, как правило, проходит к 2-3 месяцам жизни.
Симптом щелчка . Это самый объективный способ клинической диагностики. Чтобы его проверить, необходимо развести ножки в тазобедренных суставах у ребенка, который лежит на спине. При этом ощущается характерный щелчок, который связан с вправлением вывиха во время отведения конечности. Если ножку отпустить, она вернется в предыдущее положение и последующее любое резкое движение приведет к повторному выскальзыванию головки из вертлужной впадины и вывиху с этим характерным щелчком. Важно помнить, что этот признак информативен только к 2-3 недельному возрасту малыша.
Ограничение отведения ног в тазобедренном суставе. Появляется у больных детей после 2-3 недель жизни. Проверяют его при отведении ножек в положении на спинке ребенка. В норме конечности отводятся к 80-90 градусов, их можно практически положить на поверхность. На стороне вывиха отведение будет ограниченным. При двухстороннем вывихе ограничение наблюдается в обеих конечностях. При проверке этого симптома нельзя забывать, что мышцы малыша до 3-4 месяцев находятся в состоянии физиологического гипертонуса, а это иногда может создавать картину псевдоограничения отведения ног.

В старшем возрасте признаком дисплазии может быть нарушение походки, различная длина конечностей, асимметрия анатомических складок и других ориентиров. При двухстороннем вывихе развивается походка по типу утиной.

Диагностика

Если дисплазия заподозрена, то ее дальнейшая диагностика не составляет трудностей. В комплекс диагностических процедур входит осмотр детским ортопедом, рентгенография тазобедренных суставов, их ультразвуковое исследование.

Рентгенография может применяться только с 3 месячного возраста, так как у новорожденных еще не произошло окончательное окостенение некоторых участков тазовой кости, потому проведение исследования до этого возраста может дать псевдоположительные результаты.

Рентгенография – объективный метод диагностики врожденного вывиха бедра

До 3 месячного возраста с целью диагностики дисплазии и врожденного вывиха проводят УЗИ. Это абсолютно безопасное и информативное обследование, которое можно повторять несколько раз без вреда для здоровья малыша. Позволяет с высокой точностью поставить диагноз.

Лечение

Лечение врожденного вывиха бедра начинают сразу же после установления диагноза, и чем раньше это произойдет, тем лучше прогноз. Методы лечения могут быть консервативными и оперативными. Если диагноз поставлен вовремя, то удается добиться излечения только консервативными методиками, но в случае запоздалой диагностики избавиться от вывиха можно только при помощи операции.

Рассмотрим основные методы лечения.

Лечебный массаж и гимнастика

Массаж при дисплазии входит в обязательный комплекс лечения. С его помощью удается достичь стабилизации сустава, вправления вывиха, укрепления мышц и связок, улучшения физического развития ребенка.

Важно запомнить! Специальный лечебный массаж должен назначаться только специалистом, и проводить его должен врач-массажист, который специализируется в данном направлении.

А родителям можно освоить несложный общеукрепляющий и общеразвивающий массаж, который можно делать самостоятельно несколько раз в день (по настроению ребенка).

Как правило, курс лечения массажем состоит из 10-15 процедур ежедневно. Повторить его нужно 2-3 раза с перерывами в 1-2 месяца.

Лечебная гимнастика – неотъемлемая часть лечения дисплазии

ЛФК или лечебная гимнастика входит в обязательную лечебную программу. В отличие от массажа, это довольно простые, но эффективные действия, который могут освоить все родители и заниматься со своим ребенком самостоятельно. Вначале педиатр или детский ортопед научит выполнять все упражнения, а в дальнейшем их можно повторять по 3-4 раза в день. Как правило, малышам такие занятия очень нравятся, особенно, если их проводит мама.

Важно запомнить! Все упражнения должны проводиться лежа на спине или на животике. ЛФК в положении сидя или стоя запрещена в домашних условиях, так как вертикальная нагрузка может только усугубить ситуацию.

Широкое пеленание

Такое пеленание скорее можно отнести не к терапевтическим, а к профилактическим мероприятиям. Его применяют, если ребенок состоит в группе риска: по данным УЗИ наблюдается незрелость компонентов сустава, присутствует 1 стадия болезни или другие методы лечения противопоказаны по тем или иным причинам. Широкое пеленание позволяет удерживать ножки в разведенном состоянии, что способствуют профилактике вывиха.

Ношение специальных ортопедических конструкций

Ношение таких приспособлений назначается на длительный период. Они способствуют положению ножек в состоянии отведения, когда головка бедра не выскакивает из суставной впадины. В меру роста ребенка происходит дозревание всех элементов сустава. Головка бедра находится на своем месте. Происходит стабилизация.

Основные типы ортопедических конструкций:

стремена Павлика,
шина Фрейка,
шина Виленского,
шина ЦИТО,
шина Волкова,
шина Тюбенгера.

Все эти конструкции одеваются ортопедом, самостоятельно регулировать их или снимать родителям запрещено. Они созданы из мягких, натуральных и гипоаллергенных материалов, абсолютно не мешают ребенку и уходу за ним.

Физиотерапия

Физиотерапию применяют в комплексном лечении. Чаще всего назначают электрофорез с йодом, УФО-терапию, аппликации с теплым озокеритом, лечебные ванны.

Вправление врожденного вывиха бедра

В некоторых случаях при неэффективности выше описанных методов лечения вместо операции может назначаться закрытое бескровное вправление вывиха у ребенка. Такое лечение возможно в возрасте 1-5 лет. Вправление проводят под общим наркозом. После вправления на полгода накладывается гипсовая кокситная повязка (на таз и ноги), при этом ножки фиксируются в разведенном состоянии. После снятия гипса проводят реабилитацию. Необходимо сказать, что ребенок плохо переносит такое лечение.

Хирургическое лечение

В случае неэффективности всех предыдущих мероприятий или диагностике вывиха в позднем сроке, прибегают к хирургическому лечению. Существует несколько типов операций. Выбор определенного типа зависит от вида и степени вывиха, а также возраста ребенка. После операции назначается комплексная реабилитация.

Прогноз и последствия

Если дисплазия не устранена, то это может привести к следующим последствиям:

остеохондроз,
сколиоз,
нарушение осанки,
коксартроз,
плоскостопие,
нарушение походки,
укорочение одной ноги,
формирование неоартроза,
асептический некроз головки бедренной кости и инвалидность (единственный способ вернуть движение – эндопротезирование тазобедренного сустава).

Делая заключение, нужно отметить следующее: если дисплазия была устранена в раннем детстве, то возможно полное излечение и хороший прогноз. Но многие люди живут с дисплазией много лет и даже не подозревают о такой анатомической неполноценности. Болезнь часто протекает скрыто и не дает о себе знать при обычных нагрузках.